王慈英,張 琦,周江妍

(江西省婦幼保健院婦科,南昌330006)

子宮腺肌病(adenomyosis)是婦科常見疾病,以育齡婦女多見,臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)過多、子宮增大及不孕等,嚴(yán)重影響患者的身心健康,近年來發(fā)病率逐年上升,而且有年輕化趨勢[1]。傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)不適用于年輕、希望生育及伴有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)的患者;藥物治療不僅副作用大,容易復(fù)發(fā)。2009年江西省婦幼保健院采用放置曼月樂治療子宮腺肌病,取得了較好的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2010年6月在本院就診并確診為子宮腺肌病患者98例,年齡30～48歲,中位年齡37歲,已婚,96例已生育,2例未生育者有2次人工流產(chǎn)史,痛經(jīng)時(shí)間3～20年,平均9年,53例合并輕至中度貧血。36例曾接受達(dá)那唑、孕三烯酮、米非司酮等藥物治療。診斷標(biāo)準(zhǔn):1)有明顯痛經(jīng);2)子宮增大,質(zhì)地硬,超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯子宮肌瘤者;3)血CA125水平明顯高于正常;4)腹腔鏡下見到子宮腺肌病特征。其中,第二項(xiàng)為必備指標(biāo),再具備其他一項(xiàng)或以上指標(biāo)即可作出臨床診斷。

1.2 治療方法

經(jīng)檢查無放置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證后,與患方詳細(xì)溝通并簽署知情同意書,于患者月經(jīng)后3～7 d內(nèi)由專業(yè)醫(yī)生按操作要求在宮腔內(nèi)放置曼月樂(德國Pharmacia SA公司生產(chǎn),含左炔諾孕酮5 mg,每日釋放 20 μ g,有效期5年),經(jīng)B超證實(shí)放置位置正常。

1.3 觀察指標(biāo)

放置曼月樂前及放置后1、3、6、9個(gè)月由專人進(jìn)行隨訪,并記錄患者痛經(jīng)的程度、月經(jīng)量、月經(jīng)期。參考相關(guān)痛經(jīng)程度分級(jí)及評(píng)分將痛經(jīng)程度分為4級(jí)[1]:1)無痛(0分);2)輕度疼痛(1分):疼痛可忍受,正常生活不受影響;3)中度疼痛(2分):疼痛可忍受,但要求使用鎮(zhèn)痛藥,正常生活不受影響;4)重度疼痛(3分):疼痛難以忍受,必須使用鎮(zhèn)痛藥,睡眠受嚴(yán)重影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)均用±s表示,行t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例放置過程順利,無術(shù)中并發(fā)癥,均隨訪9個(gè)月。痛經(jīng)變化:98例患者放置曼月樂1個(gè)月后痛經(jīng)明顯減輕,痛經(jīng)評(píng)分由放置前(2.20±0.35)分降為(1.20±0.15)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3個(gè)月后降為(0.10±0.02)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);6個(gè)月后痛經(jīng)消失。月經(jīng)量變化:放置曼月樂前 98例患者月經(jīng)量為(112±52)mL,放置曼月樂1個(gè)月后月經(jīng)量為(78±30)mL,較放置前明顯減少(P＜0.05);3、6、9個(gè)月后月經(jīng)量持續(xù)下降,其中有16例患者9個(gè)月后閉經(jīng)。經(jīng)期變化:98例患者放置曼月樂1個(gè)月后經(jīng)期[(11.5±3.1)d]較放置前[(6.1±2.8)d]明顯延長(P＜0.05),3個(gè)月后[(6.9±2.0)d]恢復(fù)到放置前水平,6個(gè)月后[(3.9±1.1)d]明顯短于放置前(P＜0.05)。放置曼月樂初3個(gè)月大多數(shù)患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則或點(diǎn)滴出血,持續(xù)8～22 d。隨放置時(shí)間延長逐漸減輕,放置6個(gè)月后陰道點(diǎn)滴出血和不規(guī)則出血癥狀均消失,無其他并發(fā)癥。放置曼月樂前后患者痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、月經(jīng)期見表1。

表1 放置曼月樂前后患者痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、月經(jīng)期比較 ±s

表1 放置曼月樂前后患者痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、月經(jīng)期比較 ±s

*P＜0.05與放置前比較。

觀察指標(biāo) 放置前 放置1個(gè)月 放置3個(gè)月 放置6個(gè)月 放置9個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分/分 2.20±0.35 1.20±0.15* 0.10±0.02* 0.00±0.00 0.00±0.00月經(jīng)量V/mL 112±52 78±30* 36±17* 19±8 9±3*月經(jīng)期 t/d 6.1±2.8 11.5±3.1* 6.9±2.0 3.9±1.1 3.2±1.0*

3 討論

子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層達(dá)一個(gè)高倍視野以上稱為子宮腺肌病,以往認(rèn)為是內(nèi)在性的子宮內(nèi)膜異位癥,現(xiàn)在認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病,其病理特點(diǎn)為子宮內(nèi)膜及其腺體侵入子宮肌層,異位的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期出血、機(jī)化,導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血、子宮增大及不孕等一系列癥狀與體征。多見于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。子宮切除是目前治療子宮腺肌病主要方法,但僅適用于年齡大、無生育要求者[2-5],而且手術(shù)治療創(chuàng)傷大,常導(dǎo)致圍絕經(jīng)期提前、盆底功能障礙等[6]。保守治療有子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和介入治療,但有其局限性且效果欠佳[6],對年輕有生育要求、近絕經(jīng)期或不愿接受手術(shù)者也可用達(dá)那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑(GnRH-a)等藥物治療,但副作用大,且停藥后很快復(fù)發(fā)[1-2,5-6]。對于希望保留子宮的子宮腺肌病患者,目前尚無有效治療方法。

曼月樂(LNG-IUS)是含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器,放入宮腔后每天向?qū)m腔內(nèi)穩(wěn)定釋放20 μ g左旋炔諾孕酮,在宮腔內(nèi)形成一個(gè)局部高濃度的孕酮水平,使內(nèi)膜雌激素受體的合成受到抑制,從而抑制子宮內(nèi)膜生長并使其萎縮,使經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)[1,5,7-8],在避孕、治療月經(jīng)過多、激素補(bǔ)充和子宮內(nèi)膜保護(hù)等方面的功效已得到公認(rèn)[8-9]。近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)用來治療子宮腺肌病不僅可有效控制月經(jīng)過多,還可明顯緩解痛經(jīng)、貧血等癥狀[1,5-7,10],其緩解痛經(jīng)的機(jī)理可能與左炔諾孕酮對異位內(nèi)膜病灶的直接作用有關(guān),通過抑制異位子宮內(nèi)膜增殖并使其萎縮,減少了出血刺激,從而緩解痛經(jīng)[1,5];同時(shí),左炔諾孕酮還可抑制子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素和血栓素,減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮,進(jìn)一步緩解疼痛[6]。

本組98例子宮腺肌癥患者放置曼月樂1個(gè)月后痛經(jīng)評(píng)分比放置前明顯降低,痛經(jīng)癥狀明顯得到緩解,3個(gè)月后痛經(jīng)繼續(xù)減輕,6個(gè)月后痛經(jīng)消失,說明子宮腺肌癥患者放置曼月樂后痛經(jīng)癥狀早期即可得到有效緩解,并隨放置時(shí)間延長逐漸消失。放置曼月樂1個(gè)月后平均月經(jīng)量較放置前顯著減少,3、6、9個(gè)月后月經(jīng)量持續(xù)下降,與痛經(jīng)緩解程度相一致,其中16例患者9個(gè)月后閉經(jīng),這也印證了曼月樂緩解痛經(jīng)的機(jī)理與左炔諾孕酮抑制異位子宮內(nèi)膜增殖并使其萎縮從而減少了出血刺激有關(guān),有學(xué)者認(rèn)為閉經(jīng)出現(xiàn)的時(shí)間與子宮腺肌病的嚴(yán)重程度有關(guān),病情越輕,閉經(jīng)越早[5]。隨著患者月經(jīng)量的減少,貧血癥狀亦得到相應(yīng)改善。盡管多數(shù)患者放置曼月樂最初3個(gè)月內(nèi)經(jīng)期明顯延長,但隨放置時(shí)間的延長逐漸好轉(zhuǎn),放置6個(gè)月后明顯短于放置前。放置曼月樂初3個(gè)月多數(shù)患者出現(xiàn)經(jīng)期延長伴陰道不規(guī)則或點(diǎn)滴出血,這可能是曼月樂副作用所致[1,6],隨放置時(shí)間延長逐漸減輕,6個(gè)月后這種副作用即自行消失,一般不需要特殊處理,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1,6]。有學(xué)者認(rèn)為這種副作用可能與曼月樂機(jī)械性壓迫引起內(nèi)膜和血管內(nèi)皮損傷有關(guān);也可能是由于放置曼月樂后內(nèi)皮細(xì)胞因子Ⅷ的合成和分泌受抑制,子宮內(nèi)膜局部凝血功能減弱所致;還可能與左炔諾孕酮早期使子宮壁充血、血管脆性增加有關(guān)[1]。由于曼月樂放置宮腔內(nèi)僅有10%左炔諾孕酮進(jìn)入血液循環(huán),對肝腎功能、體重、皮膚色素沉著等影響很輕[6],本組未出現(xiàn)類似及其他并發(fā)癥。

本組資料表明宮腔內(nèi)放置曼月樂能夠有效緩解子宮腺肌病患者的痛經(jīng)、減少經(jīng)量、縮短經(jīng)期,對患者貧血癥狀有一定的改善,副作用輕而且短暫,是治療子宮腺肌病一種安全、有效的方法,放置一次可治療5年,同時(shí)可保留患者生育功能。對子宮腺肌病合并月經(jīng)異常者,在放置曼月樂前最好先行宮腔鏡檢查,排除引起子宮出血的宮內(nèi)占位病變?nèi)缯衬は伦訉m肌瘤等[1]。由于曼月樂治療子宮腺肌病臨床運(yùn)用時(shí)間不長,其遠(yuǎn)期治療效果、適應(yīng)證、長期使用的副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)還有待于進(jìn)一步研究。

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