班月敏

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)代骨科史上的一次革命性進(jìn)展［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)大約有130萬骨關(guān)節(jié)疾病患者需要人工關(guān)節(jié)手術(shù)［2］。膝關(guān)節(jié)是應(yīng)用效果較好且較廣泛的部位之一［3］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要方法，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，提高患者生活質(zhì)量［4］。隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，術(shù)后康復(fù)治療也越來越受到人們的重視。為總結(jié)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，本研究探討不同護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年6月行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者42例，隨機(jī)分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組21例。兩組均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用個(gè)體化康復(fù)護(hù)理。常規(guī)組:男12例，女9例。年齡48～72歲;實(shí)驗(yàn)組男13例，女8例。年齡47～71歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，包括:(1)術(shù)前護(hù)理:①心理教育。術(shù)前應(yīng)針對(duì)患者的疑慮進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，打消患者疑慮，并積極與家屬配合，使患者產(chǎn)生安全感、親切感，從而主動(dòng)配合治療與護(hù)理。②康復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉，宣教術(shù)前功能鍛煉的目的、注意事項(xiàng)及預(yù)期效果，使患者掌握功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，取得患者積極配合。(2)術(shù)后護(hù)理:術(shù)后6 h內(nèi)保持平臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有必要中流量吸氧，并定期觀察局部出血情況及肢體末端血供情況。將患肢抬高，利于血液回流，防止下肢腫脹，減輕患肢淤血。觀察引流液體變?yōu)榈?，且液體量＜50 ml時(shí)即可拔除引流管。(3)常規(guī)功能鍛煉:主要鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度及增強(qiáng)股四頭肌等相關(guān)肌肉的肌力。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在上述方法的基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體制定個(gè)體化的功能鍛煉康復(fù)計(jì)劃，應(yīng)遵守個(gè)別對(duì)待、全面訓(xùn)練及循序漸進(jìn)的原則。(1)早期(術(shù)日～1周)。患者術(shù)后清醒即指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等收縮鍛煉。方法:保持肢體平直狀態(tài)下背伸踝關(guān)節(jié)，保持肌肉收縮狀態(tài)5 s后放松為1回合，每次鍛煉50～100回合。術(shù)后2 d即可配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)肌腱粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，小角度開始，逐漸增加，以患者能耐受為度，每天2次，每次20～30 min，持續(xù)1周。(2)中期(術(shù)后2～3周)。在早期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上強(qiáng)化患肢肌力鍛煉及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每日收縮股四頭肌達(dá)500次，直腿抬高達(dá)200次，并盡量維持高度堅(jiān)持5～10 s，直到疲勞為止。并鼓勵(lì)患者在床邊進(jìn)行適當(dāng)?shù)那ュ憻挕Ｐg(shù)后2周即可在支持物的支持下下床練習(xí)行走，開始重心可放在健肢，患肢盡量不負(fù)重;等熟練后逐漸轉(zhuǎn)移重心，鍛煉時(shí)需家屬陪伴，以防發(fā)生意外。術(shù)后3周進(jìn)行上下樓梯鍛煉:開始依靠扶手保持身體平衡，上樓時(shí)先健肢后患肢，下樓時(shí)先患肢后健肢。(3)后期(術(shù)后4周以上)?？筛鶕?jù)身體情況進(jìn)行一定強(qiáng)度的股四頭肌及屈膝鍛煉。方法:患肢踝部負(fù)重0.5 kg左右砂袋進(jìn)行抬高鍛煉，每次15～20 min，每天2次。術(shù)后6個(gè)月要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸度達(dá)140°，主動(dòng)屈伸度達(dá)120°，并可進(jìn)行一般屈伸運(yùn)動(dòng)，但避免過于劇烈。

1.2.3 出院隨訪 兩組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1～2年、2年以上，均門診隨訪復(fù)查并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。1.3 評(píng)價(jià)方法 兩組患者均采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比觀察，內(nèi)容包括跛行(5分)、交鎖(15分)、需要支持(5分)、不穩(wěn)定(25分)、腫脹(10分)、疼痛(25分)、下蹲(5分)、上下樓梯(10分)8個(gè)方面，滿分100分。95～100分為優(yōu)，膝關(guān)節(jié)功能正?；蚧菊?80～94分為良;60～70分為可;60分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，承擔(dān)著負(fù)重的重要作用，即使手術(shù)再精湛、再成功，術(shù)后必須要配合良好的術(shù)后康復(fù)鍛煉才能獲得理想的效果，否則可能影響手術(shù)療效。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練目的是希望患者能通過一系列的功能鍛煉基本恢復(fù)正常水平，包括正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度及基本正常的肌力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)，說明根據(jù)現(xiàn)有的關(guān)節(jié)功能，建立術(shù)后康復(fù)目標(biāo)，制定出適合個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃及護(hù)理程序具有重要的意義。

3.1 影響因素及相應(yīng)處理 (1)切口感染或愈合不良。囑患者家屬預(yù)防感染，注意患者全身及切口局部情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)多飲水［5］，保持創(chuàng)面敷料清潔、干燥，及時(shí)清洗換藥，如有紅腫、發(fā)熱及時(shí)通知醫(yī)師處理等。兩組均未發(fā)生感染情況。(2)下肢深靜脈血栓。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)密切觀察肢體皮膚溫度及腫脹情況，如出現(xiàn)淺表靜脈曲張、皮膚張力增大、突然出現(xiàn)下肢腫脹、肢體末端發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、感覺減退、皮溫下降等，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成。兩組患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。(3)血管與神經(jīng)損傷。密切觀察患肢的末端血供情況及感覺情況。如出現(xiàn)肢端麻木、疼痛或末端發(fā)紺等情況，應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)師。兩組患者均未出現(xiàn)末端壞死。(4)壓瘡。術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，血流不暢，易發(fā)生壓瘡，囑患者應(yīng)定時(shí)翻身，并按摩受壓部位，或者采用氣墊床、棉墊、氣圈等預(yù)防。本研究無1例發(fā)生壓瘡。(5)泌尿系感染。術(shù)后應(yīng)注意保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋，注意無菌操作，必要時(shí)膀胱沖洗，及早拔除導(dǎo)尿管。

3.2 出院指導(dǎo) 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般住院時(shí)間為2～3周，時(shí)間較短，所以大部分康復(fù)過程還是在出院以后完成，為增加患者的依從性，我們會(huì)交給每一例出院患者一份詳細(xì)的出院康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃。例如:出院后繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，一定要每天堅(jiān)持練習(xí)行走，每周逐漸增加行走時(shí)間及距離，大約10周左右可以放棄支撐獨(dú)立行走。鍛煉順序應(yīng)遵循站→立→坐→蹲的原則，注意有損關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)盡量不做或少做。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期門診復(fù)診。當(dāng)出現(xiàn)切口紅腫疼痛、患肢腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛等情況應(yīng)立即來院復(fù)診。最后將聯(lián)系電話告知患者，方便患者及時(shí)咨詢及反饋信息。

［1］裴福興，沈 彬.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖部骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(11):649 －650.

［2］任曉穎，肖順貞.全膝關(guān)節(jié)置換病人健康教育及心理反應(yīng)的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(2):141 －143.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:1846－1878.

［4］朱德舉.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)39例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(8):75 －76.

［5］王曉慶，常彥青，梁春萍，等.老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)123例康復(fù)護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(20):17 －18.