許美珍 曾桂英

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004）

房顫是心胸外科術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，其結(jié)果將影響患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)前心臟病病史、COPD病史、高齡、胸胃擴張、男性患者、術(shù)后低氧血癥及血中兒茶酚胺含量的升高是胸外科術(shù)后誘發(fā)房顫的高危因素[1,2]。為探討食管癌術(shù)后房顫與護理相關(guān)因素，進一步完善護理措施，降低術(shù)后房顫發(fā)生；對2009年4月至2010年2月在某三級甲等綜合性醫(yī)院胸外科行食管癌三野根治術(shù)患者的資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2009年4月至2010年2月在某院胸外科住院接受食管癌三野根治術(shù)患者163例，其中男128例、年齡44-81歲、平均年齡63歲，女42例，年齡42～81歲，平均年齡61歲。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，B超，肝腎功能，測定肺功能；163例患者均排除術(shù)前有房顫病史。術(shù)后14例患者發(fā)生房顫，其中男13例、女1例。

2 結(jié) 果

2.1 163 例食管癌食管癌三野根治術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)房顫14例，發(fā)生率為8.60%，術(shù)后房顫與護理相關(guān)因素見（表1）。

2.2 術(shù)后房顫發(fā)生的時間見（表2）。

表1 術(shù)后房顫與護理相關(guān)因素

表2 術(shù)后房顫發(fā)生時間

3 討 論

3.1 食管癌術(shù)后發(fā)生心房顫動的原因分析

術(shù)后發(fā)生房顫可能與患者術(shù)前健康狀況與手術(shù)過程有關(guān)，如：①患者由于進行性吞咽困難，術(shù)前均存在不同程度的營養(yǎng)不良。②術(shù)前肺功能低下以及原有的心血管疾病；14例術(shù)后房顫患者中，小氣道功能輕-中度減退6例，主動脈硬化3例（其中2例同時伴有心臟舒張功能Ⅰ級減退，1例頻發(fā)房早伴差傳），同時伴有上述心肺功能異常5例。③麻醉過程，麻醉藥物殘留對呼吸的抑制以及對心肌的損害。④手術(shù)創(chuàng)面大、時間長，手術(shù)操作對心臟的直接刺激。⑤胸腔胃擴張時使心腔容積相對縮小，心臟受到直接刺激。

3.2 自主神經(jīng)在房顫的啟動上具有重要的影響，交感神經(jīng)與付交感神經(jīng)張力增加參與房顫的發(fā)生。術(shù)后切口疼痛，交感神經(jīng)張力增高，血漿兒茶酚胺濃度升高，心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加；疼痛影響患者咳嗽、排痰，分泌物潴留影響肺的通氣和換氣功能，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳潴留，因心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對低氧血癥極為敏感[3]；二者相互作用均可誘發(fā)房顫。結(jié)果顯示8例患者由于咳嗽咳痰、切口疼痛并發(fā)術(shù)后房顫，發(fā)生率為57.14%，在本組中發(fā)生率最高。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可緩解患者的不良情緒、降低交感神經(jīng)張力，保證充足的休息和睡眠，促進咳嗽排痰，能有效預(yù)防術(shù)后房顫。

3.3 本組有2例患者在低血鈉、低血鉀情況下發(fā)生房顫。由于患者術(shù)前進食少，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食和持續(xù)胃腸減壓有可能引起電解質(zhì)紊亂。術(shù)前糾正營養(yǎng)狀況，術(shù)后加強胃腸外營養(yǎng)；心電監(jiān)護，觀察低血鉀臨床表現(xiàn)；配合醫(yī)師加強電解質(zhì)測定，及時準確按醫(yī)囑補充電解質(zhì)，維持心肌細胞膜電位穩(wěn)定；是防止術(shù)后心律失常的重要措施之一。

3.4 教科書中氧氣吸入技術(shù)要求濕化瓶內(nèi)的水位為1/2～1/3瓶，觀察中發(fā)現(xiàn)當高濃度吸氧時，氧氣壓力高、濕化瓶內(nèi)水泡波動范圍大，促使水從濕化瓶內(nèi)溢出沿著吸氧導(dǎo)管進入患者氣管，引起患者嗆咳。本組有2例患者因濕化瓶水嗆入氣管誘發(fā)房顫；可能與患者嗆咳，影響有效呼吸，激發(fā)情緒緊張有關(guān)。建議高濃度吸氧時濕化瓶內(nèi)采用1/2水位，隨時觀察水位情況，既要防止水位過高嗆入氣管，也要防止水位過低影響濕化效果，影響排痰。

3.5 吻合口瘺及酒精戒斷綜合征誘發(fā)術(shù)后房顫各1例，雖然吻合口瘺是護理措施無法解決的問題，但是做好瘺口周圍皮膚的護理，減少不良狀況對患者的不良刺激，減輕患者的心理壓力是護理可以做到的。解釋戒酒的必要，取得患者的信任，幫助患者渡過戒酒困難期。

3.6 結(jié)果顯示術(shù)后房顫多發(fā)生在術(shù)后1～2d內(nèi)，其中24h內(nèi)3例，24～48h 9例。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸部腫瘤術(shù)中腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，術(shù)后第4天基本恢復(fù)正常。本組房顫病例也可能與術(shù)后血漿腎上腺素突然升高，各組織器官代謝增高，耗氧增加，心肌自律性增高有一定的關(guān)系。積極有效的術(shù)后護理措施，避免誘因可以降低房顫的發(fā)生率。

4 小 結(jié)

食管癌術(shù)后咳嗽、咳痰、切口疼痛，濕化瓶水嗆入氣管，電解質(zhì)紊亂，酒精戒斷綜合征及吻合口瘺均可誘發(fā)術(shù)后房顫。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，促進咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢；充分吸氧，防止低氧血癥；加強心電監(jiān)護，糾正電解質(zhì)紊亂，規(guī)范護理措施；能有效地預(yù)防房顫的發(fā)生。

[1]王允,趙雍凡,劉華英,等.食管癌患者術(shù)后并發(fā)心房顫動的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(1):11-14.

[2]張衛(wèi)東,趙惠儒,李延富,等.肺切除術(shù)后心律失常的臨床分析[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(4):208-209.

[3]周景海,郭斌,李曉輝.賁門癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的危險因素[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2000,7(2):137-138.