凌 昱 吳建敏 祁建勤 李梅蕊 張紅紅

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650034）

晚發(fā)性佝僂病是維生素D缺乏性佝僂病中的一種特殊類型，多見 于4～14歲兒童，以多汗、乏力、關(guān)節(jié)或肌肉痛為表現(xiàn)，起病較隱匿，一般無典型的特征性，如果發(fā)病會(huì)致骨礦量減少引起骨骼畸形而致骨骼畸形、個(gè)子矮小、反復(fù)呼吸道感染，如果兒童階段骨密度不能持續(xù)增長(zhǎng)，那將會(huì)影響成年后的骨峰值，增加成人期患骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，故早期診斷和治療是非常關(guān)鍵?，F(xiàn)將昆明市兒童醫(yī)院2009年6月至2011年1月139例晚發(fā)性佝僂病發(fā)病及臨床特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

來自2009年6月至2011年1月到兒保科就診的139例晚發(fā)性佝僂病，其中男67例，女72例，發(fā)作性下肢（膝關(guān)節(jié)、股骨、脛骨、跟骨、踝骨非游走性，無紅腫及活動(dòng)障礙）疼痛127例。睡眠不安、多汗易倦82例，反復(fù)呼吸道感染52例，生長(zhǎng)遲緩（矮?。?8例，生長(zhǎng)過速及肥胖21例，體檢發(fā)現(xiàn)雞胸或漏斗胸31例、O型或X型腿28例。這些患兒多數(shù)存在納差、挑食、偏食、好食零食的不良習(xí)慣，部分戶外活動(dòng)時(shí)間少。全部病例無肝、腎及其他疾病史。

1.2 方法

1.2.1 骨密度測(cè)定

采用以色列Sunlight公司生產(chǎn)的OmnisenseTM7000P骨密度B超儀用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)小兒非用力側(cè)（左）脛骨中斷的骨密度，儀器將骨密度測(cè)得值與Sunlight公司提供的亞洲兒童數(shù)據(jù)庫(kù)為參照標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出百分位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的離差Z值。Z值≤－0.7、百分位數(shù)≤25%為低下者即異常。每天測(cè)量前進(jìn)行儀器的質(zhì)量控制。由固定的經(jīng)培訓(xùn)人員進(jìn)行操作。

1.2.2 血鈣、磷、堿性磷酸酶測(cè)定

采用日本奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患兒血清鈣、堿性磷酸酶。

1.2.3 左手腕關(guān)節(jié)X線檢查

由專人按X線診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病年齡4歲以上，有典型的癥狀體征者，X線片有佝僂病樣改變，有血生化改變，以膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴，且局部無紅腫。有癥狀1項(xiàng)（或）X線片改變者即可診斷[1]。

1.2.5 治療方法

第1個(gè)月給予維生素D2 20萬U肌內(nèi)注射，同時(shí)口服鈣劑含鈣元素100～300mg/d，第2、3個(gè)月口服維生素D500～800U/d，同時(shí)口服鈣劑，劑量同前。

1.2.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用醫(yī)學(xué)百科全書醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件PEMS3.0進(jìn)行計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)，分別行t檢驗(yàn)及兩因素直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 139 例晚發(fā)性佝僂病患兒經(jīng)過3個(gè)月系統(tǒng)治療后臨床癥狀體征均得到改善，并進(jìn)行治療后骨密度檢測(cè)。

2.2 139 例昆明市兒童醫(yī)院兒童保健科門診確診為晚發(fā)性佝僂病患兒骨密度B超檢測(cè)參數(shù)Z值可信區(qū)間治療前為－0.2～2.5，治療后為0.54～2.1，治療前后比較，有顯著性差異（P＜0.05）。百分位數(shù)區(qū)間治療前為0%～22%，治療后為15%～69%，治療前后比較，有顯著性差異（P＜0.05）見表1。

表1 晚發(fā)性佝僂病患兒骨密度B超參數(shù)Z值和百分位數(shù)比較

2.3 139 例昆明市兒童醫(yī)院兒童保健科門診確診晚發(fā)性佝僂病患兒生化檢測(cè)參數(shù)血鈣、堿性磷酸酶治療前后比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 晚發(fā)性佝僂病患兒血生化參數(shù)比較

2.4 139 例晚發(fā)性佝僂病患兒治療前后Z值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.67），百分位數(shù)呈高度相關(guān)（r=0.75），見表3。

表3 晚發(fā)性佝僂病患兒治療前、后相關(guān)性（±s）

表3 晚發(fā)性佝僂病患兒治療前、后相關(guān)性（±s）

參數(shù) n 治療前 治療后 r相關(guān)系數(shù)Z值 139 －1.3±0.64 －0.4±0.47 -0.67百分位數(shù) 139 12.4±7.6 37.9±16.7 0.75

3 討 論

晚發(fā)性佝僂病是由于維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝失常而引起的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病，多見于4～14歲的兒童，其早期臨床表現(xiàn)無特異性，患兒多以下肢疼痛、睡眠不安、多汗易倦而就診。而人體的鈣營(yíng)養(yǎng)不僅與嬰幼兒的佝僂病、成人的骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，而且還與高血壓、妊高癥的發(fā)生有關(guān)，因而受到醫(yī)學(xué)界和社會(huì)各方面的廣泛重視[2]。已有研究表明，兒童、青少年積累的骨量約占骨峰值的50%[3]，故為減少老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生概率，我們應(yīng)從兒童期預(yù)防工作做起，尤其對(duì)晚發(fā)性佝僂病的早期診治是保證兒童健康成長(zhǎng)，減少患病的基本保障。

既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)晚發(fā)性佝僂病的診斷雖然以病史和臨床表現(xiàn)為診斷基礎(chǔ)，但必須借助血生化和X線等檢查結(jié)果方能確診。人體99%的鈣沉積于骨骼中[4]，而1%存在于軟組織、細(xì)胞外液、血液中，當(dāng)人體早期缺鈣或缺鈣不嚴(yán)重時(shí)，都不能表現(xiàn)在血鈣的變化上[5]。本文結(jié)果顯示晚發(fā)性佝僂病患兒治療前后血鈣分別是1.91～2.45mmol/L和2.01～2.42mmol/L，比較無顯著性差異（P＞0.05）。血堿性磷酸酶（ALP）是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標(biāo)，主要來自骨骼，其他來自于肝臟、胎盤、小腸，只能間接反映骨代謝狀況，不能反映骨的強(qiáng)度、礦化情況和預(yù)測(cè)骨折，本文晚發(fā)性佝僂病患兒治療前后ALP值分別是67.3～209.3U/L和147.1～223.0U/L，比較無顯著性差異（P＞0.05），故也證明對(duì)疾病的早期診斷無特異性。骨密度即單位面積的骨礦物含量，是一項(xiàng)敏感而且特異反映人體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，當(dāng)骨礦物含量下降超過5%時(shí)就能顯示出變化[6]?；钾E病時(shí)鈣吸收明顯減少，同時(shí)骨峰值骨量也會(huì)受到影響，使骨密度明顯降低，本文139例患者骨密度值均低于參照值，經(jīng)3個(gè)月的規(guī)范治療后，前后參數(shù)均有顯著性差異（P＜0.05），治療前后Z值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.67），百分位數(shù)呈高度相關(guān)（r=0.75），且治療前后癥狀體征均有不同程度的改善，治療有效，故超聲定量法可以準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地用于檢測(cè)兒童骨密度，具無創(chuàng)、無痛性，在晚發(fā)性佝僂病診斷中具有較高的特異性、敏感度，有著良好的應(yīng)用前景。

[1]冉文閣.42例晚發(fā)性佝僂病的診治體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,1999,27(7):32.

[2]洪昭毅,薛敏波.人體的鈣營(yíng)養(yǎng)[J].中國(guó)兒童保健雜志,2001,9(2):105-108.

[3]熊菲,楊速飛,吳娜,等.定量超聲技術(shù)檢測(cè)學(xué)齡期兒童骨狀況的價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,6(27):462-465.

[4]劉忠厚.骨質(zhì)疏松學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:59-84.

[5]常虹,項(xiàng)彩芬,楊麗蓉.骨密度測(cè)定在早期診斷兒童晚發(fā)性佝僂病中的應(yīng)用[J].中國(guó)兒童保健雜志,2003,11(4):269-270.

[6]Ilich JZ,Hsieh LC,Tzagournis MA,et al.A comparison of the forearm in children and adults[J].J Bone,1994,15(2):187-191.