王 靜 汪正英

（四川石油總醫(yī)院內(nèi)三科，四川 成都 610213）

血液透析在我國(guó)的使用量逐步增多。血透可清除體內(nèi)多余水分及 代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡，在治療急慢性腎功能衰竭和某些藥物中毒等疾病中必不可少。低血壓是透析中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20%～30%，多為陣發(fā)性，體質(zhì)量較輕和伴有心臟病的患者發(fā)生率較高[1]。其發(fā)生快，嚴(yán)重干擾患者的超濾除水和血液透析的持續(xù)性，而且可以誘發(fā)心肌缺血、心律失常，甚至死亡，故而血透室的觀察和護(hù)理顯得尤為重要。四川石油總醫(yī)院從2008年9月至2010年11月，開展血液透析4785例次，收集到89例發(fā)生低血壓病例的詳細(xì)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

四川石油總醫(yī)院腎內(nèi)科2008年9月至2009年9月期間行血液透析治療的患者1665例次，年齡23～80歲，男853例次，女812例次。其中糖尿病腎病405例，高血壓腎病323例，慢性腎小球腎炎720例，多囊腎153例，代謝綜合征腎損害35例，其他29例，做為對(duì)照組。為了降低低血壓的發(fā)生率，自有針對(duì)性的改進(jìn)措施之后，2009年10月至2010年11月期間行血液透析治療的患者3120例次，年齡24～83歲，男1646例次，女1474例次。其中糖尿病腎病870例，高血壓腎病609例，慢性腎小球腎炎1384例，多囊腎157例，代謝綜合征腎損害57例，其他43例，做為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的性別、年齡、一般疾病狀況齊同，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 透析方法

采用德國(guó)貝朗公司所生產(chǎn)的血透機(jī)和血透器，透析膜表面積為1.4m2。運(yùn)用常規(guī)碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，每周進(jìn)行2～3次，透析時(shí)間每次時(shí)間4～4.5h，透析液流量500mL/min，血流量為150～300mL/min[2]。血液透析相關(guān)性低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下[3]。

1.3 改進(jìn)護(hù)理觀察方式

總結(jié)前兩年透析中低血壓發(fā)生的情況，主要原因有干體質(zhì)量設(shè)置過(guò)低，超濾量過(guò)多，透析過(guò)程中大量進(jìn)食，服用降血壓藥物等，四川石油總醫(yī)院有針對(duì)性的采用了改進(jìn)措施。①定期監(jiān)測(cè)干體質(zhì)量，在同一個(gè)磅稱上測(cè)體質(zhì)量。透析期間體質(zhì)量增加需控制在3%～5%之間為宜。②指導(dǎo)患者進(jìn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素的食物。血透中進(jìn)餐最好在血透開始的1～2h內(nèi)，在此時(shí)進(jìn)餐，透析清除的溶質(zhì)和水分只占預(yù)期目標(biāo)的20%～40%，對(duì)外周有效循環(huán)血量影響較小，不會(huì)引起血壓下降[4]。進(jìn)餐后尚有2～3h的透析時(shí)間，不但可以清除此次進(jìn)餐的部分水分和毒素，而且進(jìn)餐后水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收還起到補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血壓的作用。③針對(duì)透析中易出現(xiàn)低血壓者在透析前停服降壓藥或者是減量服用，在透析開始時(shí)預(yù)沖生理鹽水。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓時(shí)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水100～200mL或50%葡萄糖溶液20mL[5]。置患者頭低腳高位并給予氧氣吸入，降低超濾量或停止超濾減慢泵的流速降低透析溫度。④對(duì)首次血液透析患者，尤其是上機(jī)前血壓偏低者可行預(yù)充鹽水，補(bǔ)充血容量。如果檢測(cè)體質(zhì)量發(fā)現(xiàn)患者血液透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快，可以增加血液透析次數(shù)，縮短血液透析間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本研究對(duì)一般臨床資料采取描述性統(tǒng)計(jì)方法，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0，對(duì)于前后年份的發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

采用有針對(duì)性的護(hù)理措施之后，低血壓發(fā)生率為12.61%，較此前兩年的26.07%大為降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 低血壓發(fā)生率比較

3 討 論

血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓可以引起惡性循環(huán)，當(dāng)患者發(fā)生低血壓的時(shí)候，就要停止超濾，而且要輸入正常或高張鹽水使血壓上升，這樣這一次的超濾量就不能完成，當(dāng)下一次透析時(shí)超濾量加大，又會(huì)發(fā)生低血壓。臨床表現(xiàn)除血壓低外，還有心率加快或減慢，頭昏、眼花、發(fā)熱、潮熱、出汗、胸悶、惡心、嘔吐、痙攣和呵欠、腹痛、背痛、腰背酸軟，重者表現(xiàn)為面色蒼白，呼吸困難，一過(guò)性意識(shí)喪失，甚至昏迷，危機(jī)生命[6]。為了提高患者的生存質(zhì)量，必須采用各類針對(duì)性的措施降低血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率。

血液透析過(guò)程中的低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果，必須加強(qiáng)血液透析過(guò)程中的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)透析患者的生命體征和病情變化。對(duì)于一般患者1h監(jiān)測(cè)1次生命體征，重癥患者15～30min1次，并及時(shí)將透析過(guò)程中的各種變化告知透析醫(yī)師，給與相應(yīng)處理[7]。加強(qiáng)透析全過(guò)程的護(hù)理管理，密切觀察，注重應(yīng)急處理一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)快速糾正低血壓?；颊咭坏┌l(fā)生過(guò)透析低血壓，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、不安和恐懼的心理，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)積極宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí)，向患者介紹低血壓出現(xiàn)時(shí)的伴隨癥狀及預(yù)后，注重心理護(hù)理，緩解其緊張、焦慮的情緒[8]。

在血液透析過(guò)程中并發(fā)癥低血壓的發(fā)生，輕者造成患者痛苦，重者會(huì)危及患者生命。為了降低低血壓的發(fā)生率，作為專科護(hù)士，必須加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)，全面了解血液透析原理，熟練掌握各種儀器、設(shè)備的有關(guān)性能和操作要點(diǎn)。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，叮囑患者控制水分，減少鈉鹽的攝入。注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，留意蛋白質(zhì)的攝入?？刂坪没颊邇纱瓮肝鲩g期的干體質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)心功能的保護(hù)治療[9]。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同情況采用低溫透析、高鈉透析、序貫透析等方法，并一定注意嚴(yán)格控制超濾量，加強(qiáng)巡視和監(jiān)測(cè)。同時(shí)制訂健康教育計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并做出相應(yīng)處理，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療，降低血透過(guò)程中急性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的透析效果和生活質(zhì)量。

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