趙 琨

（南京市江寧區(qū)中醫(yī)院ICU，江蘇 南京 211100）

在ICU中，因?yàn)楦鞣N病因?qū)е碌暮粑到y(tǒng)功能衰竭較為常見(jiàn)，機(jī)械通氣也就成為ICU中一種重要的支持治療方法。但是由于機(jī)械通氣帶給患者的不適和各種疾病對(duì)患者精神狀態(tài)的負(fù)面影響，使得接受機(jī)械通氣治療患者的生理和精神順應(yīng)性均較差，容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，對(duì)治療效果產(chǎn)生消極影響。因此在機(jī)械通氣過(guò)程中，往往采用鎮(zhèn)靜治療來(lái)改善患者順應(yīng)性。目前在ICU患者機(jī)械通氣過(guò)程中，使用的鎮(zhèn)靜治療藥物主要有丙泊酚和苯二氮類(lèi)的咪達(dá)唑侖。這兩種鎮(zhèn)靜藥物的療效已經(jīng)獲得了充分肯定，但是對(duì)于ICU中的患者，它們的量效、時(shí)效特性及對(duì)心率、血壓的影響受到的影響因素更多，各種來(lái)源的臨床報(bào)道結(jié)果也有較大差異[1-4]，因此本文回顧總結(jié)南京市江寧區(qū)中醫(yī)院2010年5月至2011年4月在ICU機(jī)械通氣中進(jìn)行過(guò)鎮(zhèn)靜治療的50例病例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

接受ICU機(jī)械通氣的病例50例，利用丙泊酚和咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的各25例。50例病例中男性32例，女性18例，年齡在30～60歲之間。兩藥物治療組病例性別年齡分布無(wú)明顯差異。

1.2 方法

回顧性收集南京市江寧區(qū)中醫(yī)院2010年5月至2011年4月接受重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣病例的臨床資料，隨機(jī)抽取利用丙泊酚和咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的病例資料各25例。然后總結(jié)丙泊酚和咪達(dá)唑侖治療組給藥的負(fù)荷劑量、達(dá)到Ramsay評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)的維持劑量和起效時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間，獲得丙泊酚和咪達(dá)唑侖的量效、時(shí)效特性及其異同。另外總結(jié)丙泊酚和咪達(dá)唑侖治療組給藥前和給藥后10min的心率和血壓變化，從而了解丙泊酚和咪達(dá)唑侖對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用特性，并比較二者的異同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 丙泊酚和咪達(dá)唑侖組組內(nèi)各病例都是給予同樣的負(fù)荷劑量，維持劑量根據(jù)病例對(duì)藥物的反應(yīng)有較大調(diào)整，其中咪達(dá)唑侖組達(dá)到治療目的的維持劑量個(gè)體差異較大。兩藥起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間都是較為迅速的，其中丙泊酚起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間顯著短于咪達(dá)唑侖（均P＜0.01，），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 丙泊酚和咪達(dá)唑侖給藥劑量和作用時(shí)間

2.2 丙泊酚和咪達(dá)唑侖組病例給藥前心率、收縮壓、舒張壓無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。丙泊酚組組內(nèi)給藥前和給藥10min后心率、收縮壓、舒張壓具有顯著性差異，心率、收縮壓和舒張壓都有明顯下降。咪達(dá)唑侖組給藥前后未見(jiàn)心率和血壓的顯著變化，見(jiàn)表2。

表2 丙泊酚和咪達(dá)唑侖給藥前后心率和血壓的變化

3 討 論

ICU中接受機(jī)械通氣的都是危重患者，往往接受機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，在治療過(guò)程中，因?yàn)樯眢w的不適和精神上的焦慮緊張使治療的順應(yīng)性較差，容易引起人機(jī)對(duì)抗，影響治療效果，乃至對(duì)患者造成生命危險(xiǎn)[5]。因此有效的鎮(zhèn)靜治療是輔助機(jī)械通氣治療的重要手段。

但是由于ICU中鎮(zhèn)靜治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇和避免因藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)就變得十分重要[3]。丙泊酚和咪達(dá)唑侖雖然是在臨床使用多年的有效鎮(zhèn)靜藥物，但是它們?cè)诹啃?、時(shí)效和不良反應(yīng)方面有著各自不同的特性[1-8]，用藥過(guò)程中需要注意。

從表1可以看到咪達(dá)唑侖相對(duì)于丙泊酚所用的維持劑量個(gè)體差異較大，在治療過(guò)程中要特別注意根據(jù)個(gè)體化狀況調(diào)整給藥劑量，從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜治療效果。丙泊酚和咪達(dá)唑侖起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間，相對(duì)其他麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物，都是比較短的，這主要是由于兩種藥物能夠快速?gòu)幕颊唧w內(nèi)代謝和排泄[9]。雖然短的起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間對(duì)于需要長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的ICU患者意義并不重要，但是兩種藥物的快速代謝、排泄和無(wú)蓄積對(duì)于長(zhǎng)期用藥的患者卻是十分重要的。

從表2可以看到丙泊酚用藥后10min心率和血壓相對(duì)于給藥前發(fā)生了明顯下降，部分病例血壓下降至低血壓狀態(tài)。而咪達(dá)唑侖給藥前后心率和血壓則無(wú)明顯變化。因此，應(yīng)該避免給低血壓患者及心臟功能明顯異常的患者使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，這類(lèi)患者可以選用咪達(dá)唑侖作為鎮(zhèn)靜治療藥物。由于ICU中患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是控制病情的重要基礎(chǔ)，在利用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療時(shí)，要特別注意監(jiān)測(cè)心率、血壓等重要指標(biāo)，并注意調(diào)整藥物劑量[10,11]。

由于ICU中接受機(jī)械通氣患者病情復(fù)雜，部分患者肝腎功能可能受到較嚴(yán)重的損害，這時(shí)候丙泊酚和咪達(dá)唑侖的代謝和排泄都會(huì)變慢。同時(shí)由于兩藥血漿蛋白結(jié)合率都在90%以上[1-4]，如果肝腎功能影響到血漿蛋白濃度，則會(huì)顯著影響血漿游離藥物濃度。因此，對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)該注意調(diào)整用藥劑量，避免過(guò)深的鎮(zhèn)靜治療帶來(lái)的不良后果。另外有報(bào)道丙泊酚和咪達(dá)唑侖都有降低血凝的作用[1,9]，對(duì)于血凝障礙的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血凝狀況。

總的來(lái)說(shuō)，丙泊酚和咪達(dá)唑侖是兩種安全有效的鎮(zhèn)靜藥物，但是由于ICU中接受機(jī)械通氣患者病情復(fù)雜，應(yīng)該根據(jù)患者病情和藥物特性合理選擇藥物種類(lèi)、劑量和用藥時(shí)間及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，提高用藥質(zhì)量。

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