楊乃華 高青青 楊 玲

（北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院藥劑科，北京 100069）

目前，超級(jí)細(xì)菌感染病例引起了全世界的廣泛關(guān)注，據(jù)報(bào)道，NDM-1超級(jí)細(xì)菌主要引起院內(nèi)感染，侵襲住院患者尤其是外科手術(shù)患者。北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院以外科手術(shù)患者為主，為了預(yù)防超級(jí)細(xì)菌在北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院引發(fā)感染病例，對(duì)北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院2007至2009年三年的抗菌藥應(yīng)用做一分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供有益參考。

1 全院住院患者抗菌藥物使用抽樣調(diào)查

1.1 資料與方法

每月隨機(jī)抽取各臨床科室5份病歷審閱并記錄，累計(jì)2007年至2009年住院病歷716份；提取2007年至2009年藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)住院患者抗菌藥品銷(xiāo)售量，以用藥頻度進(jìn)行分析。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥物應(yīng)用依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005年版）[1]，《新編藥物學(xué)》[2]，以及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】161號(hào)文件中的有關(guān)規(guī)定，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3 耐藥率監(jiān)測(cè)資料

菌株來(lái)源于北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院細(xì)菌室2007年至2009年檢出的各類(lèi)標(biāo)本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格按照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。選取金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌等5種病原菌的分離和耐藥資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用情況

716份病歷中使用抗菌藥物的有540份，占總數(shù)的75%，共應(yīng)用抗菌藥物25種，使用頻率排序前十位的是：頭孢霉素類(lèi)、青霉素鈉、氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、美羅培南、萬(wàn)古霉素、甲硝唑。2007年至2009年抗菌藥物使用前十位統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1，其中預(yù)防用藥289份，治療用藥251份，各占抗菌藥物病例總數(shù)的53%和47%，一聯(lián)用藥480份，二聯(lián)用藥54份，三聯(lián)用藥6份，各占88%、10%、0.1%。

表1 2007年至2009年抗菌藥品DDDs排序列前10位的統(tǒng)計(jì)

2.2 2007年至2009年抗菌藥物占全部藥品銷(xiāo)售比例為

2007年為21.6%，2008年為18.5%，2009年13%。北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院抗菌藥物年銷(xiāo)售比例逐年下降，符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2。

表2 年抗菌藥物銷(xiāo)售比例及金額（%）

2.3 抗菌藥物使用量情況

用藥頻率DDDS＝總劑量ńDDD。DDD計(jì)算按《新編藥物學(xué)》（無(wú)收載的按藥物說(shuō)明書(shū)）推薦的劑量為準(zhǔn)。北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院2007年至2009年住院患者抗菌藥物用量調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 2007年至2009年細(xì)菌檢出情況調(diào)查

2.4.1 細(xì)菌菌株情況

北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院2007年至2009年的細(xì)菌檢出情況調(diào)查，列前五位的依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌。2007年至2009年北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院細(xì)菌敏感與耐藥情況一覽表見(jiàn)表4。

2.4.2 細(xì)菌耐藥情況

根據(jù)細(xì)菌室藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果看出，臨床常用的銅綠假單胞菌耐藥率高的為頭孢曲松，3年依次為86.27%，72.94%，54.41%；金黃色葡萄球菌耐藥率高的是喹諾酮類(lèi)，3年依次為92%、83%、84%，其次為碳青霉烯類(lèi)77%，74%，82%；肺炎克雷伯菌耐藥率高的是丁胺卡那，3年依次為65%，73%，58%，其次為頭孢他啶58%，74%，51%；鮑曼不動(dòng)桿菌仍然全部耐藥；大腸埃希菌耐藥率高的為喹諾酮類(lèi)72%，65%，需重視。

2.5 藥敏試驗(yàn)情況

在540份使用抗菌藥物的病歷中，用藥前做藥敏試驗(yàn)的2007年至2009年50份、90份、45份，送檢率為9%、16%、8%。

3 討 論

3.1 抗菌藥物用藥分析

抗菌藥占總藥品消耗量3年依次為21.6%，18.5%，13%，呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，未超過(guò)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（20%～32%），尤其2009年僅為13%，所以，北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院不存在過(guò)度使用抗菌藥物的情況。

表3 2007年至2009年北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院抗菌藥應(yīng)用量統(tǒng)計(jì)

表4 2007年至2009年北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院細(xì)菌敏感與耐藥情況

2007年至2009年使用抗菌藥品種范圍在比較合理范圍內(nèi)：青霉素鈉、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑位居前幾位，頭孢三代在2007、2008年用量居首，但是進(jìn)入2009年頭孢三代以上處于謹(jǐn)慎使用狀態(tài)，限制使用的抗菌藥幾乎沒(méi)有使用。

北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院DDDs排列前3位的抗菌藥均為頭孢霉素類(lèi)，排列前10位的抗菌藥中，頭孢類(lèi)占3種。由于頭孢類(lèi)高效、低毒、耐酶等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，因而其DDDs遠(yuǎn)超其他抗菌藥物。

喹諾酮類(lèi)的應(yīng)用按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》精神：北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院喹諾酮類(lèi)藥物金額構(gòu)成比3年為0.5%，0.2%，0.2%。喹諾酮類(lèi)使用的品種得到限制。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］161號(hào)“關(guān)于印發(fā)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南》的通知”北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院碳青霉烯類(lèi)使用率每年有70%左右的下降率，證明北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物仍處于謹(jǐn)慎選藥狀態(tài)。

調(diào)查顯示，北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率達(dá)75%，高于《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定的＜50%的要求。

3.2 病原學(xué)診斷與藥敏問(wèn)題

根據(jù)藥敏試驗(yàn)與抗菌藥物的選擇情況，北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院臨床分離的致病菌革蘭陽(yáng)性菌——金黃色葡萄球菌占756例，但抗金黃色葡萄球菌藥物種類(lèi)應(yīng)用偏少，只選用青霉素，左氧氟沙星，而青霉素對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥率達(dá)70%（相關(guān)資料報(bào)告），左氧氟沙星在北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院耐藥率均為86%，長(zhǎng)期如此MRSA菌感染的可能性會(huì)增大。

值得引起注意，審閱病歷中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染開(kāi)始就選擇萬(wàn)古霉素，極易造成萬(wàn)古霉素的耐藥和細(xì)菌的變遷情況發(fā)生。“超級(jí)細(xì)菌”目前主要是指革蘭陰性桿菌。如果對(duì)金黃色葡萄球菌選藥不合理，可能也會(huì)產(chǎn)生革蘭陽(yáng)性菌。甲氧西林金黃色葡萄球菌目前還有一兩種藥對(duì)它有效[3,4]。假如一直不注意，將會(huì)產(chǎn)生對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的超級(jí)耐藥菌。

從表4分析，北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院藥敏培養(yǎng)對(duì)肺炎克雷伯菌敏感藥物是以美羅培南與亞胺培南敏感率在91%～95%，為了預(yù)防NDM-1超級(jí)細(xì)菌感染發(fā)生，建議北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院對(duì)容易引起NDM-1超級(jí)細(xì)菌變化的肺炎克雷伯菌感染病種治療時(shí)選藥慎重，盡量使用氨基甙類(lèi)聯(lián)合頭孢霉素類(lèi)治療，避免使用碳青霉烯類(lèi)。

北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院銅綠假單胞菌株位居首位（1168株），對(duì)頭孢他啶、丁胺卡那敏感率連續(xù)3年位居都在一、二位，但臨床選藥卻很低或幾乎不選。臨床選藥應(yīng)遵守循證醫(yī)學(xué)，參考病原學(xué)診斷結(jié)果為佳。

藥敏試驗(yàn)送檢率平均為11%，遠(yuǎn)未達(dá)到衛(wèi)生部要求的70%的標(biāo)準(zhǔn)值[5,6]。臨床醫(yī)師多為經(jīng)驗(yàn)用藥。

從上述結(jié)果分析，北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院抗菌藥占總藥品消耗量未超出要求標(biāo)準(zhǔn)，但抗菌藥物應(yīng)用依然存在一些問(wèn)題，比如藥敏試驗(yàn)率極低，習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥是細(xì)菌耐藥的因素之一，藥敏試驗(yàn)與臨床療效有很好的相關(guān)性，符合率可達(dá)70%以上。提倡在應(yīng)用抗菌藥物前留取標(biāo)本，后經(jīng)驗(yàn)用藥，待藥敏結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床療效及時(shí)調(diào)整給藥方案很有必要。

[1]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典(2005版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4571.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:14.

[3]汪復(fù),張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:48.

[4]專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組.喹諾酮類(lèi)抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)癥及其合理應(yīng)用:專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2009,9(2):81-88.

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[6]楊鵬飛,祝莉莎,成杰,等.某院2006—2007年抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2008,(11):53.