鄭志凌 黃維本 沈玉才 巢偉聰

（廣東省從化市中心醫(yī)院，廣東 從化 510900）

重癥胎糞吸入綜合征屬于能引起新生兒致死的一種常見疾病，患兒致殘率及病死率高。肺表面活性物質(zhì)主要用于治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的特效藥物，已經(jīng)在臨床應(yīng)用。近年來，PS的臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，國內(nèi)外已有PS治療MAS的成功報(bào)道。為了探討PS治療MAS的有效性和臨床意義，本文采用PS聯(lián)合機(jī)械通氣治療MAS，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從化市中心醫(yī)院2007年3月至2011年8月MAS患兒32例，以上患兒病情均為重癥，合并有呼吸衰竭。以上患兒均符合機(jī)械通氣指征。將以上患兒隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組。其中對照組15例，其中男8例，女7例，足月產(chǎn)兒13例，早產(chǎn)兒2例，發(fā)病時(shí)間：＜6h 11例，6～12h 4例；分娩方式：自然分娩4例，剖宮產(chǎn)11例?；純撼錾w質(zhì)量：＜2500g 3例，2500～4000g 10例，＞4000g 2例。1min Apgar評分中＜3分為3例，4～7分11例，＞7分1例。觀察組患兒17例，其中男9例，女8例，足月產(chǎn)兒14例，早產(chǎn)兒3例，發(fā)病時(shí)間：＜6h 12例，6～12h 5例；分娩方式：自然分娩5例，剖宮產(chǎn)12例。患兒出生體質(zhì)量：＜2500g 4例，2500～4000g 11例，＞4000g 2例。1min Apgar評分中＜3分為4例，4～7分12例，＞7分1例。兩組患兒在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、分娩方式、患兒體質(zhì)量、1min Apgar評分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒人院后均置于輻射搶救臺(tái)保暖，窒息狀態(tài)或活力低下時(shí)、直接喉鏡下咽部見黏稠胎糞，常規(guī)予氣管插管，予胎糞吸引管作氣道負(fù)壓吸引，反復(fù)沖洗數(shù)次直至吸出物清晰為止；并均給予血管活性藥物維持血壓，改善微循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗生素抗感染，小兒呼吸機(jī)機(jī)械通氣等治療，上機(jī)指征標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]。機(jī)械通氣要根據(jù)患兒血氧情況設(shè)定相關(guān)呼吸參數(shù)，持續(xù)的血氧飽和度監(jiān)測，然后根據(jù)患者治療情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)直到撤機(jī)。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予PS，劑量為240mg，給藥方法，氣管內(nèi)給藥，在患兒平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及平臥位中每個(gè)體位下給劑量為總劑量的1/4，同時(shí)采用復(fù)蘇囊加壓給氧維持血氧飽和度＞90%，而后繼續(xù)采用呼吸機(jī)通氣及觀察。為了減少藥物損失，除非痰堵嚴(yán)重，6h內(nèi)盡量不要做氣道內(nèi)負(fù)壓吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①兩組患兒均于治療前及治療后l、6、12、24h作動(dòng)脈血?dú)夥治?，測定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并記錄上述時(shí)點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)，包括峰壓（PIP）、平均氣道壓（MAP）、呼氣末正壓（PEEP）和吸入氧濃度（FIO2）。計(jì)算肺氧合功能指標(biāo)：動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值（a/APO2）與氧合指數(shù)（OI），OI越小、a/APO2越大，反應(yīng)肺氧合功能越好。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，a/APO2=FIO2×713-PaO2/0.8。②觀察兩組患兒上呼吸機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間、轉(zhuǎn)歸和住院時(shí)間；記錄兩組患兒病死、存活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對兩組患兒所得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后肺氧合功能指標(biāo)的比較

兩組患兒在予PS治療前OI、a／APO2差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），治療后表現(xiàn)為全身氧合狀態(tài)及肺氧合功能迅速好轉(zhuǎn)，OI逐漸下降，a／APO2逐漸上升，與對照組相比差異有顯著意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后肺氧合功能比較

2.2 兩組患兒的轉(zhuǎn)歸及病程

觀察組并發(fā)氣胸2例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例，死亡2例，15例存活，存活率為88.2%；對照組并發(fā)氣胸5例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例，死亡5例，10例存活，存活率為66.7%。觀察組存活率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。觀察組上呼吸機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間、住院時(shí)間分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒上呼吸機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間、住院時(shí)間比較

3 討 論

胎糞吸入綜合征是因?yàn)槲牒刑ゼS的羊水，導(dǎo)致患兒呼吸道以及肺泡發(fā)生機(jī)械性阻塞和炎癥[2]。MAS癥狀的輕重與吸入羊水的物理性狀（混懸液或塊狀胎糞等）及量有關(guān)，吸入大量混有黏稠胎糞羊水者，可致死胎或后生不久死亡。胎糞可抑制PS的活性，引起肺泡表面張力增加和肺順應(yīng)性下降。在胎糞的誘導(dǎo)下，肺泡發(fā)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，肺泡表面毛細(xì)血管屏障廣泛被破壞，毛細(xì)血管通透性增加，肺組織發(fā)生廣泛的肺間質(zhì)和肺泡水腫，這些滲出液中含大分子蛋白質(zhì)，它們嚴(yán)重抑制PS的活性，導(dǎo)致繼發(fā)性Ps的缺乏[1]。同時(shí)胎糞致肺泡的化學(xué)炎癥反應(yīng)、缺氧、酸中毒等均使肺泡II型細(xì)胞亦受損害，使肺表面活性物質(zhì)合成也減少，胎糞中還有磷酸酯酶A2對PS也有抑制作用。以上均表明MAS患兒存在PS失活或者缺乏，病變類似早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致肺泡發(fā)生萎縮。因此使用外來的PS，補(bǔ)充肺泡內(nèi)缺乏的PS，將有助于肺泡內(nèi)氣體的交換，同時(shí)PS在呼吸道內(nèi)也有協(xié)助異物排出的功能。已有多中心隨機(jī)對照研究[3]：使用外源性PS治療由于MAS引起的嚴(yán)重新生兒呼吸衰竭，能改善患兒的氧合和通氣效率。外源性PS可緩解肺病理變化，改善肺功能，在發(fā)生MAS的動(dòng)物試驗(yàn)研究已經(jīng)證明了PS可以降低肺泡表面張力，能夠提高肺的順應(yīng)性，擴(kuò)張肺泡，對肺的氧合功能有改善作用，促進(jìn)患兒預(yù)后[4,5]。

OI及a／APO2比值是衡量肺氧合功能的敏感指標(biāo)，能具體地反映了肺換氣功能。觀察組患兒應(yīng)用PS治療后OI明顯降低，a／APO2比值明顯升高，與對照組比較差異有顯著性，說明PS能很好地改善MAS患兒肺的氧合及通氣功能。由于肺氧合功能改善，通氣功能好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)能較快降低，避免或減輕呼吸機(jī)高參數(shù)、長時(shí)間通氣對肺的損傷，發(fā)生氣漏、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥減少，同時(shí)機(jī)械通氣和氣管插管時(shí)間縮短，減少肺部繼發(fā)感染（VAP）的發(fā)生。

近年P(guān)S治療MAS的臨床報(bào)道逐漸增多，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，大劑量PS的使用可能會(huì)帶來更好的療效。但也有學(xué)者[7]認(rèn)為常規(guī)Ps劑量對治療MAS有效。由于從化市中心醫(yī)院為山區(qū)縣醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，而PS價(jià)格較昂貴，大劑量應(yīng)用PS多數(shù)家庭承擔(dān)不起費(fèi)用，故治療全部采用240mg氣管內(nèi)注入，也收到較好的療效。但是對于最佳給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥方式等需進(jìn)一步探討。

在本文中，觀察組上呼吸機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間、住院時(shí)間均顯著減少，存活率也高于對照組，說明了肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣能夠改善此病患兒臨床癥狀，提高患兒生存率，臨床效果較顯著，發(fā)揮了較大的社會(huì)效益，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

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