吳弦光，陳迪，張靜

1 康復(fù)的基本概念

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念起于上個世紀(jì)40年代，也就是第二次世界大戰(zhàn)之后才形成一個完整的體系，并且是伴隨著社會、經(jīng)濟(jì)、文明的發(fā)展和進(jìn)步不斷地充實、完善，愈加趨于人性化。

1.1 康復(fù)的定義 世界衛(wèi)生組織(WHO)醫(yī)療康復(fù)專家委員會于1981年對康復(fù)的基本定義作了如下表述：“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響，使殘疾人融入社會?？祻?fù)不僅是指訓(xùn)練殘疾人使其適應(yīng)周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們所在社區(qū)的參與?！?/p>

聯(lián)合國在1993年一份正式文件中提出：“康復(fù)是一個促使殘疾人身體的、感官的、智能的、精神的和/或社會生活的功能達(dá)到和保持力所能及的最佳水平的過程，通過康復(fù)改變其生活并增強(qiáng)自立能力?？祻?fù)科包括重建和/或恢復(fù)功能，提供補(bǔ)償功能缺失或受限的各種手段。”康復(fù)不包括初始的治療。它包括范圍廣泛的措施和活動，從較為基本的和一般性的康復(fù)，到針對具體目標(biāo)的活動，例如職業(yè)方面的恢復(fù)。

2006年12月13日第61屆聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權(quán)利公約》提出：“康復(fù)是使殘疾人能夠?qū)崿F(xiàn)和保持最大程度的自立，充分發(fā)揮和維持體能、智能、社會和職業(yè)能力，充分融入和參與生活的各個方面。為此目的，應(yīng)當(dāng)組織、加強(qiáng)和推廣綜合性適應(yīng)性的訓(xùn)練和康復(fù)服務(wù)方案，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生、就業(yè)、教育和社會服務(wù)等方面”。并指出，“康復(fù)的內(nèi)容盡量安排在殘疾人所在的社區(qū)?！蔽覈锹?lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》簽約國。

1.2 康復(fù)內(nèi)涵的5個要素

1.2.1 康復(fù)的對象 指功能有缺失和障礙以致影響日常生活、學(xué)習(xí)、工作和社會生活的殘疾人和傷病員。

1.2.2 康復(fù)的領(lǐng)域 包括醫(yī)療康復(fù)(身心功能康復(fù))、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)，這就是全面康復(fù)或整體康復(fù)。

1.2.3 康復(fù)的措施 包括所有能夠消除或減輕身心功能障礙的措施，以及有利于教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)的措施，不但有技術(shù)，而且也有社會學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、工程學(xué)、信息學(xué)等方面的方法和技術(shù)，并包括政府政策、立法等舉措。

1.2.4 康復(fù)的目標(biāo) 實現(xiàn)全面康復(fù)，使殘疾人最終能融入社會，在家庭和社會過有意義的生活，從而改善生活質(zhì)量。

1.2.5 康復(fù)的提供 提供康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練和服務(wù)的不僅有專業(yè)的康復(fù)工作者，而且包括社區(qū)的力量，殘疾人及其家屬也參與康復(fù)工作的計劃與實施。

1.3 康復(fù)的基本原則

1.3.1 功能訓(xùn)練 功能訓(xùn)練著眼于保存和恢復(fù)人體的功能和活動能力，包括運(yùn)動、感知、心理、語言交流、日常生活、職業(yè)活動和社會生活等方面的能力。重視功能的檢查和評估，采取多種方式進(jìn)行訓(xùn)練，盡可能滿足殘疾人和功能障礙者對功能康復(fù)的需求。

1.3.2 全面康復(fù) 全面康復(fù)是從生理上(身體)、心理上(精神)、職業(yè)上和社會生活上進(jìn)行全面整體的康復(fù)?？祻?fù)的對象不僅是有功能障礙的器官或肢體，更重要的是整個人[1]。

1.3.3 融入社會 人是生活于社會之中的。殘疾使得殘疾者暫時離開社會生活的主流?？祻?fù)最重要的目的是使殘疾者通過自身功能和環(huán)境條件的改善而重返社會，融入社會，重新參與社會生活，履行社會職責(zé)。

1.3.4 提高生活質(zhì)量 主要體現(xiàn)在健康狀況、職業(yè)和工作狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻家庭及居住環(huán)境狀況、業(yè)余休閑狀況、參與社會生活狀況和個人對生活的心理感受等方面。

2 我國殘疾人、慢性病患者和老年人的康復(fù)需求

2.1 中國殘疾人基本狀況 據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計，殘疾人口約占全球人口總數(shù)的7%～10%。具體比例則視本國的社會、經(jīng)濟(jì)、文化狀況而定。根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查的結(jié)果推算，我國有8296萬殘疾人，占總?cè)丝诘谋壤秊?.34%。在殘疾人口中，有多達(dá)60%的殘疾人有康復(fù)的需求。

2.2 慢性病患者 慢性病，又稱慢性非傳染性疾病，這是多因素長期影響的結(jié)果。人類疾病譜由傳染病逐漸轉(zhuǎn)向慢性病，是當(dāng)代疾病發(fā)展的總趨勢。常見的慢性病包括：①心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、腦卒中；②惡性腫瘤；③代謝異常，如糖尿??；④精神異常和精神??；⑤遺傳病；⑥慢性職業(yè)病，如矽肺、化學(xué)中毒等；⑦慢性支氣管炎和肺氣腫；⑧其他如肥胖癥等。這些慢性病長期困擾人們的身體健康，有些慢性病患者實質(zhì)上已處于殘疾狀態(tài)或?qū)埣?。因此，慢性病患者對于康?fù)的需求也是顯而易見的[2]。

2.3 老年人 以往較長的時期，以60歲為老年人的界限。20世紀(jì)70年代起，許多發(fā)達(dá)國家都以65歲為標(biāo)準(zhǔn)，我國同許多第三世界國家一樣規(guī)定60歲以上為老年期。據(jù)統(tǒng)計，2000年我國老齡人口已達(dá)人口總數(shù)的10%，到2015年將增至14%，也就是進(jìn)入了老齡化社會。

在我國人口老齡化進(jìn)程中，老年人中的殘疾比重隨著壽命的延長而呈增長的趨勢，據(jù)2006年我國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上老年殘疾人人口為4416萬人，占?xì)埣踩丝诳倲?shù)的53.24%。近年我國對老年保健醫(yī)療日益重視和加強(qiáng)，但仍趕不上我國人口老齡化的增長速度，老年殘疾人的問題也日趨嚴(yán)重，必須高度重視。

2.4 其他 人生的各個階段，由于自身的生理原因或環(huán)境因素的影響隨時都有可能因患病以及一些意外事故等而導(dǎo)致人體某項功能的障礙。因此，從這個角度來說，一個人可能一生當(dāng)中都沒有去醫(yī)院看過病但卻避免不了康復(fù)的過程，也就是說，康復(fù)關(guān)系到社會生活中的每一個人。

3 為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的意義

在現(xiàn)代社會，殘疾人和任何健全人一樣，都有作為人所與生俱來的生存權(quán)利，但是身體和精神的障礙卻使其權(quán)利、資格和尊嚴(yán)遭到損害?？祻?fù)的意義就在于恢復(fù)這種做人的基本權(quán)利。康復(fù)是殘疾人參與社會生活的前提，絕大多數(shù)殘疾人具有康復(fù)潛力，都可以通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)、補(bǔ)償功能，提高生活自理和社會適應(yīng)能力[3]。

殘疾人是人類社會成員的重要組成部分。任何時代，任何社會，任何國家都存在著一定數(shù)量的殘疾人士。

殘疾人的公民權(quán)利和人格尊嚴(yán)應(yīng)受到尊重和保護(hù)。

殘疾人也同樣是社會物質(zhì)財富和精神財富的創(chuàng)造者。

構(gòu)建和諧社會也包括殘疾人這一龐大的群體。沒有殘疾人積極充分的參與，就不是真正意義上的和諧社會；而只有為殘疾人提供全面的康復(fù)服務(wù)，才能使殘疾人融入到社會生活之中。從這個意義上講，和諧社會的創(chuàng)建需要康復(fù)，而康復(fù)又是促進(jìn)社會和諧的重要因素。

圖1 殘疾人功能康復(fù)需求的層次

4 康復(fù)的途徑

康復(fù)途徑主要包括機(jī)構(gòu)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、延伸服務(wù)和信息服務(wù)。其中社區(qū)康復(fù)是國際社會積極倡導(dǎo)的康復(fù)途徑，是使更多殘疾人得到康復(fù)服務(wù)的有效途徑。

4.1 機(jī)構(gòu)康復(fù) 機(jī)構(gòu)康復(fù)是指利用先進(jìn)的設(shè)備和較高的專業(yè)技術(shù)，對病傷殘者開展康復(fù)醫(yī)療、功能訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、輔助用具服務(wù)等。一般在綜合醫(yī)院的康復(fù)科或?qū)ｉT康復(fù)機(jī)構(gòu)(康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心)進(jìn)行。其康復(fù)服務(wù)對象主要是早期(包括急性和亞急性)患者，以及其他需要住院治療的患者。

4.2 社區(qū)康復(fù)(CBR)

4.2.1 社區(qū)康復(fù)的概念 社區(qū)康復(fù)是國際上開展殘疾人康復(fù)服務(wù)的主要形式。目前，國際社區(qū)康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)以維護(hù)殘疾人權(quán)利為中心，以殘疾人自身發(fā)展需求為出發(fā)點(diǎn)，整合社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生、教育、社會服務(wù)、就業(yè)和社區(qū)活動等資源，為殘疾人提供包容性發(fā)展的機(jī)會和條件。我國發(fā)起和簽署的聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》規(guī)定，“締約國確認(rèn)所有殘疾人享有在社區(qū)中生活的平等權(quán)利以及與其他人同等的選擇”，“組織、加強(qiáng)、推廣綜合性適應(yīng)訓(xùn)練和康復(fù)服務(wù)，有助于殘疾人參與和融入社區(qū)和社會的各個方面，并盡量在殘疾人所在社區(qū)，包括農(nóng)村地區(qū)就近安排”。發(fā)展社區(qū)康復(fù)是履行聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》的重要措施，也符合我國國情。

社區(qū)康復(fù)在我國已是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)部門密切配合，社會力量廣泛支持，殘疾人及其親友積極參與，采取社會化方式，使廣大殘疾人得到全面康復(fù)服務(wù)，以實現(xiàn)機(jī)會均等，充分參與社會生活的目標(biāo)?？梢钥隙ǖ卣f，社區(qū)康復(fù)是到2015年在我國實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)的惟一途徑。

圖2 支持CBR的五大因素

4.2.2 社區(qū)康復(fù)的特點(diǎn)

4.2.2.1 社會化 康復(fù)對象通過社區(qū)康復(fù)服務(wù)不僅要實現(xiàn)功能康復(fù)、全面康復(fù)，而且還要實現(xiàn)重返社會的最終目標(biāo)，這就需要多部門、多組織、多種人員和力量的共同參與。

4.2.2.2 社區(qū)為本 以社區(qū)為本，就是社區(qū)康復(fù)工作的開展必須從社區(qū)實際出發(fā)，必須立足于社區(qū)內(nèi)部的力量，使社區(qū)康復(fù)做到社區(qū)組織、社區(qū)參與、社區(qū)支持、社區(qū)受益，也就是以社區(qū)為本。

4.2.2.3 低成本、廣覆蓋 低成本、廣覆蓋是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作改革的一個原則，也是社區(qū)康復(fù)應(yīng)遵循的原則。這是指以較少的人力、物力、財力投入，使大多數(shù)服務(wù)對象能夠享有服務(wù)，即獲得較大的服務(wù)覆蓋面。

4.2.2.4 因地制宜 發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化習(xí)俗、康復(fù)技術(shù)及資源、康復(fù)對象的康復(fù)需求等方面有很大的差異。因此，只有根據(jù)實際情況，因地制宜地采取適合本地區(qū)的社區(qū)康復(fù)模式，才能解決當(dāng)?shù)氐目祻?fù)問題。

4.2.2.5 康復(fù)技術(shù)實用 要想使大多數(shù)康復(fù)對象享有康復(fù)服務(wù)，必須使大多數(shù)康復(fù)人員、康復(fù)對象本人及其親友掌握康復(fù)技術(shù)，這就要求康復(fù)技術(shù)必須易懂、易學(xué)、易會。

4.2.2.6 康復(fù)對象主動參與 社區(qū)康復(fù)與傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)式康復(fù)服務(wù)的區(qū)別之一是康復(fù)對象角色的轉(zhuǎn)變——由被動參與、接受服務(wù)的角色，轉(zhuǎn)變成為主動積極參與的一方。

表1 社區(qū)康復(fù)與機(jī)構(gòu)康復(fù)的比較

4.3 延伸服務(wù) 延伸服務(wù)是介于機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)康復(fù)之間的一種服務(wù)形式，主要以機(jī)構(gòu)康復(fù)為基地，組織有一定水平的康復(fù)技術(shù)人員為病傷殘者提供上門的康復(fù)服務(wù)以解決康復(fù)中一些較疑難的問題，包括家庭病床等形式。

4.4 信息服務(wù) 信息服務(wù)是指通過多種媒體、信息網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代傳播設(shè)施和技術(shù)，把康復(fù)知識和技術(shù)傳遞到康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭。

機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)康復(fù)是最基礎(chǔ)和最主要的，其中社區(qū)康復(fù)是絕大多數(shù)病傷殘者得到康復(fù)服務(wù)的有效途徑，也是實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的最重要最根本的途徑。

5 社區(qū)康復(fù)發(fā)展的大好機(jī)遇及面臨的挑戰(zhàn)

國際社會的重視、我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和黨中央倡導(dǎo)構(gòu)建和諧社會的戰(zhàn)略決策，都為我國的社區(qū)康復(fù)建設(shè)和大發(fā)展提供了難得的機(jī)遇。

5.1 發(fā)展社區(qū)康復(fù)的有利因素 進(jìn)入21世紀(jì)，社區(qū)康復(fù)在國際社會得到進(jìn)一步重視。2003年5月社區(qū)康復(fù)國際協(xié)商會議提出，在社區(qū)康復(fù)實施過程中，不但要提供高效的服務(wù)，更要注重將社區(qū)康復(fù)融入到社區(qū)規(guī)劃發(fā)展中。2004年國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《社區(qū)康復(fù)的聯(lián)合意見書》，闡明社區(qū)康復(fù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)，是為殘疾人康復(fù)、機(jī)會均等、減少貧困和社會包容的一種社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略[4]。2006年第61屆聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權(quán)利公約》使社區(qū)康復(fù)的理念發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從以往為殘疾人提供慈善性服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詺埣踩藱?quán)利為本。2010年世界衛(wèi)生組織和國際殘疾和發(fā)展聯(lián)盟共同出版了《社區(qū)康復(fù)指南》，明確社區(qū)康復(fù)涵蓋了健康、教育、生計、社會融入、賦權(quán)等5大領(lǐng)域25個方面的具體內(nèi)容。國際組織的這些舉措，對世界各國的社區(qū)康復(fù)發(fā)展起到了指導(dǎo)作用。

進(jìn)入21世紀(jì)之初，我國政府就明確提出了到2015年要實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)，并制定了具體的實施方案和步驟。2010年10月黨的十七屆五中全會明確提出制定“十二五”規(guī)劃必須適應(yīng)國內(nèi)外形勢新變化，繼續(xù)深化改革開放，著力保障和改善民生，逐步形成符合國情、比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)、可持續(xù)的公共服務(wù)體系，提高政府保障能力，推進(jìn)基本服務(wù)均等化。這對社區(qū)康復(fù)的建設(shè)起到積極的推動作用。

在中央和各級政府的支持下，我國的社區(qū)康復(fù)建設(shè)已形成了一套完整、系統(tǒng)的組織架構(gòu)，社區(qū)康復(fù)組織環(huán)環(huán)相扣，聯(lián)系緊密。

在政府的高度重視、地方積極配合以及社會力量和殘疾人的廣泛參與下，我國社區(qū)康復(fù)經(jīng)過二十余年的探索與實踐，取得了一定的成績，積累了一些經(jīng)驗：①依據(jù)法規(guī)政策開展社區(qū)康復(fù)；②社區(qū)康復(fù)納入國家計劃實施；③試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，受益殘疾人逐步增多；④探索出社區(qū)康復(fù)實踐經(jīng)驗；⑤初步建立了社會化的社區(qū)康復(fù)工作體系。這一切，都為社區(qū)康復(fù)的良性發(fā)展提供了有力支持。

5.2 社區(qū)康復(fù)的發(fā)展仍面臨著眾多挑戰(zhàn) 我國是世界人口最多的國家，殘疾群體龐大，人均國民收入世界排名落后，地域遼闊，地區(qū)差別大，康復(fù)技術(shù)人才匱乏等。這些制約因素導(dǎo)致了在社區(qū)康復(fù)工作方面的社會化工作方式運(yùn)用不充分，基層康復(fù)服務(wù)能力仍薄弱，保障手段和救助機(jī)制尚不完善，康復(fù)服務(wù)內(nèi)容有待充實、質(zhì)量尚需提高，地域間和城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。

6 對今后社區(qū)康復(fù)工作的建議

以實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”為目標(biāo)，促進(jìn)康復(fù)服務(wù)由粗放型向精細(xì)型發(fā)展。這一目標(biāo)的實現(xiàn)不僅體現(xiàn)在地域的覆蓋面和殘疾人覆蓋率上，今后更應(yīng)注重提高康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量[5]。①大力培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員，提高服務(wù)水平，細(xì)致地了解殘疾人的康復(fù)需求；②建立規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練檔案；③確保技術(shù)支持人員到位，確保訓(xùn)練的科學(xué)性和有效性；④堅持隨訪和評估制度，確?？沙掷m(xù)性服務(wù)；⑤有效進(jìn)行全面康復(fù)轉(zhuǎn)介；⑥制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行考核。

以“社區(qū)康復(fù)區(qū)、縣示范區(qū)”為參照，推動社區(qū)康復(fù)工作規(guī)范化發(fā)展。①規(guī)范社區(qū)康復(fù)工作相關(guān)部門的職責(zé)和考核辦法；②各類殘疾人康復(fù)服務(wù)人員職責(zé)、服務(wù)規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)；③各級各類殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范；④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)康復(fù)服務(wù)規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)(包括民辦機(jī)構(gòu))；⑤社區(qū)康復(fù)站、工療站、職業(yè)康復(fù)站、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等服務(wù)規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)；⑥各級各類康復(fù)人員準(zhǔn)入制度、培訓(xùn)課程、教材、學(xué)時學(xué)分及培訓(xùn)考核工作檔案；⑦殘疾報告制度。

以切實抓好基礎(chǔ)性工作為重點(diǎn)，推動城鄉(xiāng)社區(qū)康復(fù)工作均衡發(fā)展。包括全面掌握當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)康復(fù)資源；構(gòu)建完善的社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)人員培訓(xùn)，穩(wěn)定工作隊伍；做好社會宣傳。

社區(qū)康復(fù)保障體系和服務(wù)體系是殘疾人社會保障體系和服務(wù)體系的重要組成部分。通過落實“兩個體系”的建設(shè)以提高社區(qū)康復(fù)能力建設(shè)水平。

為落實國家“十二五”期間殘疾人事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，各省(市)自治區(qū)在籌劃建立省級殘疾人康復(fù)基地，這些基地的建設(shè)必將推動全國的社區(qū)康復(fù)事業(yè)更好、更快的發(fā)展，更加有利于2015年我國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)的實現(xiàn)。

[1]卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:華夏出版社,2004.

[2]吳弦光.康復(fù)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論[M].北京:華夏出版社,2003:9.

[3]全國殘疾人康復(fù)工作辦公室,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會.殘疾人康復(fù)咨詢教材[M].北京:華夏出版社,2008.

[4]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.Joint Position Paper 2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.

[5]張金明,趙悌尊.國際社區(qū)康復(fù)發(fā)展趨勢及我國社區(qū)康復(fù)工作的思考[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(2):184-186.