王 冰， 王 欣， 溫 斌， 高文明

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是指局部淋巴結(jié)中最先接受淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)［1］。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是指切除SLN并送病理檢查以推測(cè)局部其他淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的一種診斷性措施。乳腺癌治療失敗的主要原因往往是遠(yuǎn)處器官組織的轉(zhuǎn)移，而非腋窩淋巴結(jié)清掃徹底與否，但由此造成的患肢淋巴水腫、功能障礙卻常常發(fā)生，而且治療困難。近年來SLNB受到乳腺外科界的高度重視，我院2004年9月至2009年9月對(duì)38例乳腺癌患者實(shí)施SLNB，比較分析SLN活檢陽性與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系及其臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例選自2004年9月至2009年9月期間，經(jīng)大慶龍南醫(yī)院普外科門診切除活檢或術(shù)前穿刺活檢確診的乳腺癌患者38例，均為女性。年齡19～80歲，平均50.62歲。所有病例均符合以下條件:(1)原發(fā)乳腺單發(fā)腫瘤，直徑＜5 cm。(2)術(shù)前無腋窩手術(shù)史及放化療病史。(3)臨床分期T1-3N0-2M0(1988年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM分期法)［2］。其中腫瘤位于外上象限19例，外下象限6例，內(nèi)上象限9例，內(nèi)下象限2例，乳暈區(qū)2例。應(yīng)用99mTc-DX、99mTc-硫膠體、美藍(lán)于術(shù)前進(jìn)行SLN檢測(cè)。根據(jù)SLNB的結(jié)果，指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)。38例中28例行乳腺癌改良根治術(shù)，9例行乳房部分切除+ALND，1例SLN陰性的早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)。

1.2 SLNB方法 手術(shù)前2 h左右，患者取平臥位。注射部位為:乳暈周圍、乳暈下、皮內(nèi)、皮下、腫瘤部位的淺層皮下。一般皮內(nèi)可了解腋窩淋巴結(jié)情況，但不易顯現(xiàn)深在的淋巴結(jié)。我們選用皮內(nèi)注射法，腫瘤離腋窩較近的則在乳暈處注射。在腫塊表面分4點(diǎn)皮內(nèi)注射99mTc-DX(部分為99mTc-硫膠體)1 mL，每點(diǎn)0.25 mL，注射后輕柔局部15 min，以利擴(kuò)散。注射后用γ-探測(cè)儀探測(cè)SLN的位置并標(biāo)記。麻醉、消毒、鋪巾后，以腫瘤或原腫瘤活檢腔為中心，上、下、左、右注射美藍(lán)4～6 mL，輕柔局部。30 min后在第二肋水平與胸大肌后緣交點(diǎn)處沿腋窩皮紋做切口，長(zhǎng)約2～3 cm，解剖出藍(lán)染的淋巴管及淋巴結(jié);同時(shí)，再根據(jù)γ-探測(cè)儀探測(cè)的結(jié)果指導(dǎo)尋找SLN。所有SLN送冰凍病理切片檢查，再行乳房手術(shù)和腋窩清掃術(shù)，所有標(biāo)本送常規(guī)切片HE染色病理檢查。1.3 SLN檢測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià) 敏感度:SLN陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽性例數(shù)×100%;準(zhǔn)確率:(SLN真陽性+真陰性例數(shù))/SLN活檢總例數(shù)×100%;假陰性率:SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)×100%;假陽性率:(SLN假陽性例數(shù))/(腋窩淋巴結(jié)陰性例數(shù))×100%［3］。

2 結(jié)果

38例中有 37例成功取到 SLN，檢出率為97.4%(37/38)。共檢出 SLN 73個(gè)，平均1.97個(gè)。1例未檢出 SLN;本組 SLNB的檢出靈敏度為97.3%(36/37)，準(zhǔn)確性為 97.3%(36/37)，假陰性率為2.6%(1/38)，假陽性率為0。兩組均無假陽性病例。SLNB術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果與ALND術(shù)后病理檢查結(jié)果見表1。

表1 SLNB病理結(jié)果與ALND病理結(jié)果

3 討論

乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的途徑，絕大部分癌細(xì)胞是從原發(fā)灶經(jīng)淋巴管首先匯入第一站淋巴結(jié)即前哨淋巴結(jié)(SLN)，因此SLN可以反映腋窩其余淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。目前公認(rèn)乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)在腫瘤發(fā)展過程中并不是防止腫瘤轉(zhuǎn)移的屏障，所以乳腺癌治療失敗的主要原因并不在于局部復(fù)發(fā)而在于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此乳腺癌SLNB取代ALND并不是削弱外科治療作用，而是向更合理的方向發(fā)展。腋窩淋巴結(jié)狀況對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后有重要影響。行腋窩淋巴結(jié)清掃和詳細(xì)的病理檢查，仍是目前判斷淋巴結(jié)狀況最可靠的方法，但其創(chuàng)傷較大并可能引起上肢腫脹。近年來，將Cabanas提出的哨位淋巴結(jié)(SLN，即直接收納某特定區(qū)域組織淋巴液的第一站淋巴結(jié))［4］和Morton的哨位淋巴結(jié)活檢(SLNB)技術(shù)［5］應(yīng)用于乳腺癌，準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，能比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀況，是一種比較合理的方法。本文用99mTc-DX聯(lián)合美藍(lán)的方法取得97.3%的準(zhǔn)確率，進(jìn)一步證實(shí)了乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)狀況。本組中有1例未檢出SLN，原因可能與購買的99mTc-硫膠體試劑及早期操作技術(shù)不熟練有關(guān)，后改用99mTc-DX聯(lián)合美藍(lán)的方法，均順利檢出。有文獻(xiàn)報(bào)道SLNB失敗除與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還和淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，堵塞淋巴管，影響淋巴管及腋窩淋巴結(jié)解剖異常有關(guān)。

綜上所述，以SLN活檢結(jié)果指導(dǎo)ALND是一種相對(duì)可靠的判斷指標(biāo)，SLN陰性可作為保留腋窩的客觀指標(biāo)。

［1］ Dauphine CE，Khalkhali I，Vargas MP，et al.Intraoperative injection of technetium99msulfur colloid is effective in the detection of sentinel lymph nodes in breast cancer［J］.Am J Surg，2006，192(4):423-426.

［2］ 張保寧，白月奎，陳國(guó)際，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義(附30 例報(bào)告)［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(5):395-397.

［3］ 曾健，陸云飛，陳俊強(qiáng)，等.γ探測(cè)儀在乳癌前哨淋巴結(jié)定位活檢中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10(3):146.

［4］ Penault-Llorca F，Mishellany F.Micrometastatic disease and residual axillary disease.Breast cancer as an example Alct［J］.Cancer Radiother，2006，10(6-7):338-342.

［5］ Jonjic N，Mustac E，Dekanic A，et a1.Predicting sentinel lymph node metastases in infiltrating breast carcinoma with vascular invasion［J］.Int J Surg Pathol，2006，14(4):306-311.