陳 靜， 張晨芳， 周岳平， 梁祎諾

局部晚期乳腺癌根治術(shù)面臨的最大問題是胸壁軟組織大面積缺損的修復，現(xiàn)有的修復手段主要是皮瓣轉(zhuǎn)移和游離植皮術(shù)，但均存在不少弊端。我們對13例局部晚期乳腺癌患者在實施乳腺癌根治術(shù)的同期以局部擴張皮瓣修復胸壁軟組織大面積缺損，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例來自東莞市虎門醫(yī)院和廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2009年1月—2010年11月收治的患者，均為女性，年齡43～65歲，腫瘤發(fā)生于左側(cè)乳房9例，右側(cè)乳房4例。就診時均表現(xiàn)為乳房巨大腫塊，腫瘤侵犯表皮面積最大達15 cm×12 cm，最小達10 cm×9 cm，乳房變形，皮膚及乳頭水腫、增厚，局部潰瘍，腋窩淋巴結(jié)腫大融合。經(jīng)腫塊穿刺活檢，診斷為浸潤性導管癌，其中局部晚期9例，局部晚期伴肝、肺、胸椎轉(zhuǎn)移4例。

1.2 治療方法 根據(jù)每位患者的腫瘤生物學特征、經(jīng)濟能力、身體狀況不同，制定相應(yīng)的個體化綜合治療方案。術(shù)前給予解救化療、術(shù)前化療使腫瘤降期，方案為C500E100F500×6或C500E100F500×3→T100×3?；?～3個療程后經(jīng)MRI復查評估療效，見13例患者原發(fā)灶腫塊縮小均超過30%(按實體腫瘤療效評價標準計算)，伴肝、肺、胸椎轉(zhuǎn)移的4例患者轉(zhuǎn)移灶消失。遂于第4個療程化療前，在乳房周圍鄰近腫瘤的安全區(qū)域(一般在腫瘤侵犯范圍2 cm以外)，根據(jù)腫瘤大小預測胸壁缺損范圍，按每修復1 cm2的缺損需注水3.5～4.5 mL的計算公式，埋置相應(yīng)容量擴張器;定期注水擴張皮瓣，維持擴張至少6周［1］，直至達到可修復預計皮膚缺損的面積;第6個療程化療結(jié)束后2周(不超過3周)，在化療的安全區(qū)間內(nèi)［2］行乳腺癌根治術(shù)，同期以擴張皮瓣修復胸壁軟組織大面積缺損。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報告所有病例切緣均陰性，腫瘤累及皮膚組織切除徹底。13例皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，無“補丁”樣外觀。術(shù)后10天行局部放療，放療結(jié)束后行內(nèi)分泌治療。隨訪時間最長1年9個月，最短1個月，無局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，全身情況良好。

典型病例:魯××，51歲，因發(fā)現(xiàn)左乳無痛性腫塊2年，增大伴局部潰瘍半年，于2010年2月收住虎門醫(yī)院。體檢見左乳房變形，皮膚、乳頭水腫，乳暈外側(cè)見巨大腫塊，局部充血潰爛，皮膚受累面積達15 cm×11 cm(圖1)，左腋窩淋巴結(jié)腫大、融合、固定。MRI示左乳腫塊41 mm×24 mm×52 mm大小，左腋窩見多個腫大淋巴結(jié)，最大 23 mm×16 mm。腹部、胸部CT掃描提示肝內(nèi)多發(fā)占位病變，右下肺結(jié)節(jié)，胸椎、腰椎多個椎體破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤標志物 CEA為 3.56 ng/mL、CA15-3為65.94 U/mL，明顯升高。腫塊穿刺活檢診斷為浸潤性導管癌，WHO分級Ⅲ級，免疫組化ER(++)，PR(++)，CerbB2(++)，臨床分期Ⅳ期。因患者經(jīng)濟條件所限，選擇CEF方案化療:環(huán)磷酰胺500 mg/m2、表阿霉素100 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈滴注，d1;21天為1療程。2個療程后評估化療效果:CT掃描示肝、肺原病灶消失，胸、腰椎病灶不明確;乳房腫塊及腋窩淋巴結(jié)明顯縮小，MRI示左乳腫塊34 mm×18 mm，左腋下腫大淋巴結(jié)縮小為8.8 mm ×5.3 mm，潰瘍面愈合，腫瘤標志物 CEA、CA15-3降至正常，目標病灶最長徑縮小超過35%，臨床達到部分緩解(PR)(圖2)。于第4個療程化療前在左乳房下方、外側(cè)距腫瘤1 cm以上的安全區(qū)域，根據(jù)每修復1 cm2缺損需注水3.5～4.5 mL的計算公式，分別埋置350 mL和200 mL 2個皮膚軟組織擴張器，每5～7天按容量10%的注水量注水擴張皮瓣，直至達到預計可修復胸壁的缺損面積。維持擴張皮瓣6周，于第6個療程化療結(jié)束后2周(圖3)檢查見腫塊進一步縮小，B超顯示左乳腫塊20 mm×10 mm，縮小超過61%，腋窩未探及腫大淋巴結(jié)，肝臟未見異常。于7月19日行左乳腺癌根治術(shù)，以擴張皮瓣修復胸壁軟組織大面積缺損(圖4～6)。術(shù)后切口Ⅰ期愈合，外形滿意(圖7)。術(shù)后10天如期行放射治療，放療結(jié)束后行內(nèi)分泌治療。

圖1 化療前

圖2 3個療程化療后

圖3 第6個療程化療后2周術(shù)前設(shè)計

圖4 取擴張器

圖5 乳腺癌根治術(shù)中胸壁缺損

圖6 手術(shù)結(jié)束

圖7 術(shù)后1個月

3 討論

據(jù)全球流行病學調(diào)查，乳腺癌發(fā)病率居于女性惡性腫瘤首位，約占31%，而局部晚期乳腺癌約占就診乳腺癌的10% ～15%［3］。局部晚期乳腺癌是指原發(fā)腫瘤直徑＞5 cm，已侵及皮膚或胸壁，伴有腋窩淋巴結(jié)融合固定和同側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。以往，由于治療手段的缺乏，且術(shù)后復發(fā)率高而將其定義為不可手術(shù)乳腺癌，使這部分患者失去了可能的治療和生存機會。

20世紀70年代初，新輔助化療首次被報道用于局部晚期乳腺癌的治療［4］，可以使乳腺癌病灶縮小、降期，有助于局部病灶的手術(shù)切除，可以早期殺滅乳腺癌的亞臨床病灶，因此，目前在國際上新輔助化療已成為局部晚期乳腺癌標準的治療方案［5］。而且，在無病生存率和總生存率方面，新輔助化療和術(shù)后化療的效果是等同的［6］。但局部復發(fā)是局部晚期乳腺癌術(shù)后最為嚴重的問題，提示受累皮膚的充分切除對減少術(shù)后復發(fā)至關(guān)重要，而充分切除帶來的大面積皮膚軟組織缺損的修復就成了亟待解決的問題。

以往轉(zhuǎn)移肌皮瓣和游離植皮是局部修復的主要手段，轉(zhuǎn)移肌皮瓣用于局部晚期乳腺癌修復的最嚴重的問題是供區(qū)腫瘤細胞的種植風險，到目前為止，放療科醫(yī)生并不接受術(shù)后輔助放療應(yīng)包括供區(qū)范圍(如腹部、背部等)以阻止腫瘤種植發(fā)生的建議。事實上大面積的同期放療也會給患者帶來嚴重的放射損傷和并發(fā)癥，而且大面積的局部缺損以肌皮瓣修復也存在皮膚組織量不足的困難。游離植皮修復面積過大的缺損時，常常因為營養(yǎng)問題出現(xiàn)壞死或部分壞死，而且放療耐受性差，易發(fā)生放射性潰瘍。

上世紀80年代，我國開始應(yīng)用擴張皮瓣進行燒傷瘢痕切除術(shù)后的體表修復，并取得了良好的療效，但僅限于良性體表缺損的修復。如此良好的修復技術(shù)一直未在腫瘤領(lǐng)域里開展的原因，主要是擴張皮瓣的形成需要一定的時間，在沒有有效的控制腫瘤的方法之前，應(yīng)用此法有可能使腫瘤進一步發(fā)展而延誤治療。隨著術(shù)前輔助化療的開展，尤其是作為乳腺癌新輔助化療標準藥物蒽環(huán)類藥物的應(yīng)用，為擴張皮瓣提供了廣闊的應(yīng)用前景［7］。在術(shù)前化療有效、轉(zhuǎn)移灶消失、腫瘤病灶逐漸縮小降期的同時，在乳房周圍鄰近腫瘤的安全區(qū)域根據(jù)需要埋置若干個擴張器，定期注水使其表面皮膚面積不斷擴大直至達到可修復預計的皮膚缺損面積，在乳腺癌根治手術(shù)的同期行局部軟組織缺損修復。此方法將皮瓣的生養(yǎng)階段融合在腫瘤降期的治療中，皮瓣修復術(shù)后傷口的短期愈合，可使后續(xù)的放療如期進行，縮短了腫瘤治療的整體時間，有效地減少了患者住院時間和治療費用。此外，局部擴張皮瓣由于提供的組織量足夠，可修復大面積的組織缺損，從而使醫(yī)生可以按腫瘤手術(shù)原則切除應(yīng)切除的組織范圍，減少術(shù)后局部復發(fā)的機會。

總之，鄰近擴張皮瓣與傳統(tǒng)的修復手段相比，無供區(qū)的附加損傷，可避免腫瘤細胞沿蒂部發(fā)生的供區(qū)種植風險，與切除部位的組織來源一致，修復的創(chuàng)面術(shù)后無“補丁”樣外觀，局部畸形較輕，放療能顧及供區(qū)，耐受性好，不影響腫瘤的整體治療時間，值得在腫瘤領(lǐng)域里開展。

［1］ 王煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術(shù)出版社，1999:294.

［2］ 徐兵河.乳腺癌［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2005:180.

［3］ 張晨芳，田浩，張玉新，等.鄰近擴張皮瓣對局部晚期乳腺癌術(shù)中胸壁軟組織缺損的修復［J］.中國普通外科雜志，2009，18(11):1229-1230.

［4］ Piccart MJ，Kerger J，Tomiak E，et al.Systemic treatment for locally advanced breast cancer:what we still need to learn after a decade of multimodality clinical trials［J］.Eur J Cancer，1992，28(2-3):667-672.

［5］ 李成貽，陳艷，洪永強，等.46例局部晚期乳腺癌的新輔助化療［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，22(6):481-483.

［6］ 哈里斯.乳腺病學［M］.王永勝，于金明，葉林主譯.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2007:850.

［7］ 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2005:275-276.