張曉雨， 楊金云， 平 洪， 左洪生， 陳一塵， 楊 林

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善、器械設(shè)備的更新和先行者的大力推廣，腹腔鏡結(jié)直腸外科發(fā)展迅猛，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已成為腹腔鏡消化道腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式之一。本研究通過對比分析2004年8月—2009年6月在我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)42例患者及同期行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)58例患者的臨床資料，進(jìn)一步探討腹腔鏡在結(jié)直腸惡性腫瘤治療中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2004年8月至2009年6月期間收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者42例為腹腔鏡組，其中男25例，女17例;年齡48～80歲，平均(63.8±11.3)歲;結(jié)腸癌18例，直腸癌24例;術(shù)后 Duke's A、B、C、D 分期分別為9、21、10 及2 例。另選取同期行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)患者58例為開腹手術(shù)組，其中男32例，女26例;年齡53～78歲，平均(65.6±12.7)歲;結(jié)腸癌23例，直腸癌35例;術(shù)后 Duke's A、B、C、D 分期分別為 15、28、11、4 例。兩組共100例患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實(shí)為惡性腫瘤。腹腔鏡組與開腹手術(shù)組患者間性別、年齡與Duke's分期的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有一定可比性。

1.2 治療方法 遵循腫瘤根治手術(shù)無瘤操作原則。腹腔鏡手術(shù)均采用截石位，采用5孔操作。腹腔鏡組患者行右半結(jié)腸癌根治術(shù)12例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)6例，直腸癌Dixon手術(shù)18例、Miles手術(shù)6例;開腹手術(shù)組患者行右半結(jié)腸癌根治術(shù)18例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)5例，直腸癌Dixon手術(shù)22例、Miles手術(shù)13例。觀察對比兩組病例的環(huán)周切緣陽性率、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后人均鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后平均住院時間和住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 各項觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后人均鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后平均住院時間、住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。環(huán)周切緣陽性率、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。術(shù)后隨訪情況:腹腔鏡組隨訪40例，隨訪時間6個月～4.5年，平均2.5年;開腹手術(shù)組隨訪55例，隨訪時間8個月～4年，平均2.6年。術(shù)后3年生存率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 腹腔鏡組和開腹組手術(shù)臨床資料比較

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。目前，結(jié)直腸癌的治療方法仍是以手術(shù)切除為主的綜合治療，外科手術(shù)在可根治性結(jié)直腸癌的治療中占有重要地位。結(jié)直腸癌根治術(shù)可分為傳統(tǒng)開腹根治術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)兩種。但長期以來腹腔鏡根治術(shù)在手術(shù)安全性、腫瘤根治性、長期生存率等方面存在諸多爭議［1-9］。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的目的是為了在獲得與開腹手術(shù)相同的治療效果的基礎(chǔ)上減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時間。在手術(shù)適應(yīng)證方面，以往認(rèn)為腹腔鏡直腸癌的手術(shù)適合于T1或T2期、腫塊直徑＜3cm的患者。但近年來隨著腹腔鏡專業(yè)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的完善與熟練，對Duke's B、C期患者也同樣適用［10］。此外，以往被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證的過度肥胖、合并腸粘連、合并腸梗阻及伴有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期直腸癌，已由行姑息性手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)相對適應(yīng)證。我們認(rèn)為，對于初學(xué)者應(yīng)盡量選擇相對早期的病例，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證可逐步放寬。

病灶切除范圍與淋巴結(jié)清掃是結(jié)直腸癌手術(shù)根治徹底性的主要因素。在腹腔鏡手術(shù)中，由于氣腹擴(kuò)大了手術(shù)的空間，使分離過程中對盆筋膜臟壁兩層之間間隙的判斷更方便、準(zhǔn)確;腹腔鏡下的所有分離都是用超聲刀作銳性分離，手術(shù)過程中幾乎不出血，使術(shù)野更加清晰，且腔鏡的放大作用更有助于切除直腸系膜的完整性。因此，就手術(shù)本身來說，應(yīng)該有利于根治手術(shù)的進(jìn)行［6］。在本研究中，腹腔鏡手術(shù)切除腫塊標(biāo)本的下切緣均為陰性，清掃淋巴結(jié)的數(shù)目與開腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治效果。

腹腔鏡組在術(shù)中出血、平均手術(shù)時間、術(shù)后人均鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、術(shù)后住院日等方面都優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。這種微創(chuàng)技術(shù)，已得到廣泛認(rèn)同［7-8］，本研究也得到相同的結(jié)果，但目前住院費(fèi)用仍明顯高于傳統(tǒng)開腹組。相信隨著技術(shù)的熟練及設(shè)備的不斷完善，手術(shù)與麻醉時間將逐漸縮短，術(shù)后恢復(fù)時間進(jìn)一步加快，費(fèi)用也將進(jìn)一步降低。特別是用于Miles手術(shù)，因無需使用吻合器，患者術(shù)后恢復(fù)快，藥物使用少，總費(fèi)用反而低于傳統(tǒng)開腹組。

術(shù)后3年及5年生存率和復(fù)發(fā)率是評價腫瘤手術(shù)效果和預(yù)后的重要指標(biāo)。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同甚至更高的長期生存率［9］。本研究中兩組的3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這種優(yōu)勢可能是由于腹腔鏡的手術(shù)方法較開腹手術(shù)對腫瘤組織擠壓少，對患者免疫系統(tǒng)的創(chuàng)傷少，更有利于患者自身發(fā)揮抗腫瘤的免疫作用［10］。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)和操作規(guī)范的不斷普及，我們有理由相信腹腔鏡外科技術(shù)將逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為治療結(jié)直腸疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。

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