翟東升

按摩胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤(malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT-ML)是原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的主要類型，來(lái)源于胃黏膜相關(guān)淋巴組織。我科自1995年1月—2010年8月共收治11例，現(xiàn)將其診療結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11 例，其中男性8例，女性3例。年齡40～85歲，平均年齡64.1歲。有5年以上腹痛病史者8例，6個(gè)月腹痛病史者1例，有嘔血病史者3例，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性消瘦1例。主要癥狀為劍突下疼痛(9/11)，消化道出血(3/11)。體檢均無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝脾腫大，未觸及腹部腫塊。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)5例貧血，其中3例為近期出血。胸部CT均未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。

1.2 幽門(mén)螺桿菌感染情況 11 例中9例幽門(mén)螺桿菌(Hp)陽(yáng)性，2 例陰性，Hp感染陽(yáng)性率為81.82%。

1.3 臨床分期 采用Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)淋巴結(jié)解剖部位和受累范圍進(jìn)行分期。ⅠE期，腫瘤局限于胃，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅡE期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅱ1E，有鄰近胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅱ2E，有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如腹腔動(dòng)脈周圍和腸系膜動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅢE期，膈肌上下都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅣE期，有血行轉(zhuǎn)移。根據(jù)此分期標(biāo)準(zhǔn)，本組ⅠE期9例，ⅡE期2例。

1.4 術(shù)前胃鏡檢查 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變位于胃體或以胃體為主者7 例，病變位于胃竇或以胃竇為主者4 例。其中潰瘍型5 例，結(jié)節(jié)隆起型2 例，彌漫浸潤(rùn)型2 例；此9例行胃鏡下活檢，6例一次成功，另3例經(jīng)多次胃鏡活檢，胃鏡活檢確診率為81.82%。另外的2例胃鏡下僅見(jiàn)黏膜增厚，經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜層以下的微小病灶，行內(nèi)鏡下深部活檢確診。

1.5 治療 本組2例ⅡE期Hp陰性的彌漫浸潤(rùn)型患者行胃大部切除術(shù)，術(shù)后病檢證實(shí)為胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤，切緣均未見(jiàn)瘤細(xì)胞。另9例(ⅠE期)行抗Hp治療(奧美拉唑40 mg、克拉霉素500 mg、阿莫西林1.0 g，均每日2 次口服，連用2 周)后，復(fù)查胃鏡顯示7例胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤病變消退，2例無(wú)明顯效果。對(duì)2例抗Hp治療無(wú)效者再行放療，放射劑量30 Gy，每天1.5 Gy，4周后復(fù)查胃鏡證實(shí)胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤病變消退。

2 結(jié)果

11例均恢復(fù)出院。2例ⅡE期Hp陰性彌漫浸潤(rùn)型患者在院外行抗Hp治療及放療后病變未消退，再行胃大部切除術(shù)，術(shù)后隨訪其中1例術(shù)后2年5個(gè)月死于腹腔轉(zhuǎn)移，另1例術(shù)后9個(gè)月死于縱隔轉(zhuǎn)移。其余9例行抗Hp治療及放療患者均存活至今。

3 討論

胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤雖是胃非上皮源性腫瘤中最常見(jiàn)的疾病，但在胃惡性腫瘤中仍屬罕見(jiàn)。近年來(lái)其發(fā)病率有不斷增加的趨勢(shì)[1]，可能與臨床及病理對(duì)此類疾病的診斷率提高有關(guān)。但由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，難以與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌相鑒別，往往致病程遷延以及漏診、誤診。

此病的臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛最為常見(jiàn)，其次為消化道出血?；颊呔驮\時(shí)常伴有貧血，與潰瘍密切相關(guān)。雖然胃鏡及其活檢對(duì)本病有確診的作用，但由于腫瘤的病理改變不在胃黏膜表面，使胃鏡的確診率受到影響，必要時(shí)須行多次胃鏡下活檢。本組病例首次胃鏡活檢確診率為66.67%，經(jīng)多次胃鏡下活檢陽(yáng)性率上升至81.82%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道基本一致。應(yīng)用超聲內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)較小的黏膜層以下的微小病灶，Caletti等[3]報(bào)導(dǎo)應(yīng)用超聲內(nèi)鏡確診原發(fā)性惡性淋巴瘤76例，靈敏度達(dá)90%，特異性達(dá)98%，是早期發(fā)現(xiàn)胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤的有效方法。超聲內(nèi)鏡不僅可相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷原發(fā)性胃淋巴瘤的浸潤(rùn)深度，還可以在其定位下深部活檢確診、了解胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，且胃淋巴瘤特殊的超聲回聲形態(tài)也有助于鑒別，可用于胃鏡檢查陰性病例的補(bǔ)充。

胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤的治療包括外科手術(shù)切除、放化療、抗Hp治療等多種方法，既往大多主張以手術(shù)切除為首選。為了確保切緣干凈，有學(xué)者主張不論病變部位一律實(shí)行根治性全胃切除D2式淋巴結(jié)清掃[4]。此對(duì)于多發(fā)病灶者較為適宜，但對(duì)在胃遠(yuǎn)端單發(fā)病灶者，是否做全胃切除尚需進(jìn)一步的臨床研究。本組中11例行抗Hp治療后有7例病灶消退，2例抗Hp治療無(wú)效患者行放療后病灶消退。2例Hp陰性者確診后行抗Hp治療無(wú)效后行放療，放療后復(fù)查見(jiàn)病灶仍存在，遂行遠(yuǎn)端胃D2根治性切除術(shù)，術(shù)后隨訪均在3年內(nèi)死亡，臨床療效較差可能與病情進(jìn)展程度有關(guān)。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)Hp在胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤發(fā)生發(fā)展中作用的研究不斷深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明抗Hp治療可以作為早期低度惡性胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤的一線療法[5]。臨床上根據(jù)對(duì)Hp根治的療效反應(yīng)，將胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤分為三型：A型，根除Hp后淋巴瘤完全緩解；B型，Hp根治后部分緩解，為Hp抗原相關(guān)腫瘤；C型，對(duì)根治Hp無(wú)反應(yīng)，為Hp無(wú)關(guān)腫瘤，此型應(yīng)手術(shù)治療。

本組因病例較少，對(duì)單行抗Hp治療病例的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況目前尚難以判定，需要積累更多病例進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究?；颊咴谥委熀蟮那皟赡陸?yīng)每6個(gè)月1次、以后每年1次復(fù)查內(nèi)鏡，并做活檢檢查病變消退情況[6]。近年來(lái)，單克隆抗體靶向治療研究取得了明顯進(jìn)展，為治療提供了一個(gè)新途徑，其可與傳統(tǒng)化療聯(lián)用來(lái)提高療效而不增加副作用，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)大宗病例臨床應(yīng)用報(bào)道。胃黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤對(duì)放療敏感且表達(dá)CD20，故也有研究將放射性核素90Y標(biāo)記的鼠源性抗CD20單抗用于治療晚期患者獲得較好效果[7]。

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