王艷平,陳逢義

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院1.眼科;2.神經(jīng)內(nèi)科,湖北仙桃,433000)

抗青光眼術(shù)后常出現(xiàn)白內(nèi)障,可導(dǎo)致原有白內(nèi)障加重,從而嚴(yán)重影響視力,而此類患者因手術(shù)前已存在淺前房、虹膜后粘連、瞳孔縮小或散大、虹膜無(wú)張力、上方鞏膜濾過(guò)泡、角膜內(nèi)皮及晶狀體懸韌帶損傷等前次手術(shù)損傷,使得白內(nèi)障手術(shù)較普通白內(nèi)障手術(shù)難度顯著提高[1]。傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外手術(shù)并發(fā)癥較多,隨著晶狀體超聲乳化術(shù)的發(fā)展,更多的眼科醫(yī)生選用了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療此類白內(nèi)障。本院眼科對(duì)2008年3月～2010年10月收治的38例(43眼)抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2010年10月本院眼科收治的抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者38例(43眼)。其中男22例,女16例,年齡48～82歲,平均(63.74±6.22)歲;抗青光眼術(shù)后3～15年,平均(6.85±2.98)年;術(shù)前視力低于 0.1者13眼,0.1～0.3者21眼,0.3～0.5者9眼;術(shù)前眼壓11～25 mmHg,平均(14.53±3.67)mmHg;晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí) 8眼,Ⅱ級(jí)14眼,Ⅲ級(jí)21眼。虹膜部分后粘連21眼,瞳孔中等散大9眼。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)行裂隙燈檢查,并行驗(yàn)光、眼壓、視覺(jué)電生理、眼A超及B超等檢查,術(shù)前常規(guī)雙氯芬酸鈉及抗生素滴眼液滴眼。術(shù)前眼壓不正常患者靜滴20%甘露醇加口服醋氮酰胺控制眼壓至正常范圍,肌注酚黃乙胺0.5 g和苯巴比妥鈉0.1 g盡量擴(kuò)瞳。

1.2.2 手術(shù)方法:常規(guī)球周麻醉,麻醉滿意后在顳側(cè)上方行透明角膜隧道切口,注意避開(kāi)濾過(guò)泡以免損傷,鼻側(cè)角膜緣內(nèi)側(cè)約1 mm處穿刺行輔助切口,由此注入粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮,邊注入邊分離虹膜后粘連,瞳孔緣纖維粘連者分離并切除小部分纖維膜,擴(kuò)瞳至4～5 mm后,行連續(xù)環(huán)形撕囊,若發(fā)現(xiàn)晶狀體皮質(zhì)溢出則改行開(kāi)罐式截囊,以BBS液行晶體水分離及水分層,行原位晶體核超聲乳化,完成超聲乳化后,向前房?jī)?nèi)以及囊袋內(nèi)注入粘彈劑,將折疊人工晶體植入囊袋內(nèi),將前房?jī)?nèi)以及囊袋內(nèi)的粘彈劑吸出,輔助切口注水加深前房,注意觀察有無(wú)滲漏,必要時(shí)切口加縫1針。球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U+地塞米松2.5 mg。術(shù)眼包扎,術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)予抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物預(yù)防感染,術(shù)后測(cè)眼壓較高或粘彈劑殘留的患者予20%甘露醇、醋氮酰胺降低眼壓。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后1周及3個(gè)月視力、眼壓改善情況,以及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力變化

患者術(shù)后1周以及術(shù)后3個(gè)月視力均較術(shù)前明顯改善,術(shù)后3個(gè)月時(shí)僅有5眼視力仍<0.1,經(jīng)查均系青光眼視神經(jīng)萎縮所致。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周以及術(shù)后3個(gè)月視力改善比較[n(%)]

2.2 術(shù)后眼壓變化

患者術(shù)后1周及3月眼壓均較術(shù)前明顯改善,3個(gè)月后眼壓全部降至正常范圍。

表2 術(shù)前、術(shù)后1周以及術(shù)后3個(gè)月眼壓情況比較[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本組患者治療后出現(xiàn)不同程度角膜水腫18眼(41.86%),予20%甘露醇靜脈滴注后均在1周內(nèi)消腫;高眼壓4眼(9.30%),予降眼壓治療1周后均降至正常范圍;前房水渾濁或瞳孔少許滲出8眼(18.60%),經(jīng)抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物治療后均好轉(zhuǎn);瞳孔變形9眼(20.93%),其中4眼瞳孔直徑>4 mm,11眼(25.58%)出現(xiàn)術(shù)后眼干燥易疲勞等癥狀,予滴眼液對(duì)癥治療后均緩解,未出現(xiàn)人工晶狀體偏轉(zhuǎn)或夾持,未出現(xiàn)嚴(yán)重影響視力的并發(fā)癥。

3 討 論

由于長(zhǎng)期的青光眼高眼壓以及抗青光眼手術(shù)對(duì)視功能不同程度的損害,加上房水的動(dòng)力學(xué)改變,抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)病率、手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)顯著提高,術(shù)后并發(fā)癥顯著增多[2]。經(jīng)過(guò)抗青光眼手術(shù)的患者眼球內(nèi)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了如下變化:①大多患者晶狀體膨脹且前房較淺,致使再次手術(shù)操作空間受限,難度提高;②虹膜彈性明顯降低甚至出現(xiàn)粘連,使得擴(kuò)瞳困難;③長(zhǎng)期高眼壓使得角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目明顯減少,且晶狀體超聲乳化術(shù)本身?yè)p傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞,容易導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償綜合征的發(fā)生。既往限于超聲乳化技術(shù)不夠發(fā)達(dá)且對(duì)濾過(guò)泡的影響不能確定,所以抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障曾一度成為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的禁忌證之一[3],但隨著超聲乳化術(shù)的技術(shù)革新和進(jìn)步以及對(duì)抗青光眼術(shù)后眼球組織結(jié)構(gòu)變化的了解,現(xiàn)今抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障已成為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的適應(yīng)證。

本研究利用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:①切口選擇:傳統(tǒng)手術(shù)常選擇角膜緣上方切口,但此類切口易損傷原有的結(jié)膜濾過(guò)泡以及周圍組織,使得術(shù)后眼壓波動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高[4];也有部分術(shù)者選擇角膜緣下方或側(cè)面切口,但會(huì)給人工晶狀體的植入帶來(lái)較大難度。本研究選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口超聲乳化術(shù)效果良好,可經(jīng)小切口順利完成白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后不縫合或僅加縫1針,術(shù)后恢復(fù)快,有利于視力的早期恢復(fù)。同時(shí),此類切口術(shù)中控制前房深度更加得心應(yīng)手,在維持良好的前房深度基礎(chǔ)上,一般不易出現(xiàn)虹膜脫出,且術(shù)后房水流通通暢、前房深度增加,并可明顯降低周邊虹膜前粘連發(fā)生率,術(shù)后光學(xué)通路和眼前段組織結(jié)構(gòu)和功能不受太大影響,視力改善明顯,維持眼壓穩(wěn)定[5];此類切口使得人工晶狀體的植入更加簡(jiǎn)單安全,創(chuàng)傷小,手術(shù)效果好;另外顳側(cè)透明角膜切口不會(huì)傷及結(jié)膜和鞏膜,可以很好保護(hù)結(jié)膜濾過(guò)泡,使眼壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)[6]。②手術(shù)操作:對(duì)于瞳孔直徑小或虹膜后粘連者應(yīng)妥善分離粘連,必要時(shí)以囊剪剪除瞳孔區(qū)機(jī)化膜,盡量擴(kuò)大瞳孔方便操作。術(shù)中注意維持適當(dāng)?shù)那胺可疃仁潜Ｗo(hù)角膜內(nèi)皮關(guān)鍵措施;水分離時(shí)應(yīng)特別注意避免損傷青光眼術(shù)后脆弱的晶狀體懸韌帶,特別是上方韌帶,避免損傷導(dǎo)致晶狀體脫位;前房較淺者術(shù)前應(yīng)盡量將眼壓控制在正常范圍,術(shù)中適當(dāng)加深前房深度,以使劈核、核的乳化吸除及皮質(zhì)的吸出更加方便徹底,減少前房操作時(shí)間,避免不必要的損傷[7];遇到Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)核時(shí)應(yīng)在高負(fù)壓、低能量環(huán)境下吸出,可減輕超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷;術(shù)中應(yīng)確切抽吸殘留皮質(zhì)及粘彈劑,以防止殘留堵塞濾過(guò)口,影響濾過(guò)功能而使得房水流通不暢導(dǎo)致眼壓升高[8]。

本研究表明抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者在經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)熟練的團(tuán)隊(duì)操作白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療下效果良好,雖存在不同程度的并發(fā)癥,但經(jīng)治療后均可治愈或者緩解,對(duì)患者的視力影響不大,且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

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