楊成梁,邱榮良,吳 慧,王建華,李定杰,毛榮虎

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科,河南鄭州,450003)

世界上約有80%以上的鼻咽癌病例發(fā)生在我國(guó),且患者就診時(shí)多已處于癌癥晚期[1]。治療鼻咽癌的首選治療方式為放療,但對(duì)于局部晚期鼻咽癌患者僅行單純的放療治療5年生存率僅為15%～45%,往往造成其治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)[2]。鼻咽癌可以通過(guò)提高腫瘤局部照射劑量以改善其局部控制率[3],但由于鼻咽部本身特殊的解剖特點(diǎn)使得常規(guī)放療方法在提高腫瘤局部照射劑量方面舉步維艱,調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)有效結(jié)合了放療技術(shù)/影像學(xué)技術(shù)以及計(jì)算機(jī)技術(shù),可以安全的提高腫瘤局部照射劑量,有效提高局部控制率,提高患者生存質(zhì)量。鼻咽癌的病理類型以低分化鱗癌以及未分化癌為主,對(duì)于化療較為敏感[4],可以通過(guò)放化療結(jié)合的治療方案提高腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的控制率。本研究采用TPF方案誘導(dǎo)化療加同期調(diào)強(qiáng)放化療治療局部晚期鼻咽癌,取得了良好療效。

1 資料與方法

選取2008年1月～2009年9月于本院放療科收治的46例經(jīng)病理確診的局部晚期鼻咽癌患者,采用TPF方案誘導(dǎo)化療加同期調(diào)強(qiáng)放化療治療。所有患者均為首治患者,Karnofsky評(píng)分均在70分以上,預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月。其中男26例,女20例,年齡 26～73歲,平均(52.3±4.23)歲;病理類型以非角化型和未分化型癌為主,TNM分期Ⅲ期12例,Ⅳ期34例。本組患者均未合并其他重要器官功能障礙,治療前后均常規(guī)行血常規(guī)、生化、電解質(zhì)以及心電圖等檢查,以觀察并記錄治療后不良反應(yīng)以及藥物毒副作用。

誘導(dǎo)化療:所有患者均采用TPF方案進(jìn)行誘導(dǎo)化療。多烯紫杉醇(TXT)70 mg/m2+順鉑(DDP)30 mg/m2,第 1～3天,靜脈給藥;氟尿嘧啶(5-FU)500～750 mg/m2,第1～5天,靜脈給藥。TXT用藥前12 h和6 h均口服地塞米松7.5 mg,用藥前1/2 h予地塞米松10 mg靜脈推注,并常規(guī)給予止吐、補(bǔ)液對(duì)癥治療。

同步化療:本組患者均采用PF方案化療。DDP 60～80 mg/m2,第 1天,靜脈滴注;5-FU 500～750 mg/m2,第1～5天,靜脈滴注。3周為1個(gè)療程。

同期調(diào)強(qiáng)放療:本組患者上頸部以及鼻咽部采用全程調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)照射,鎖骨上區(qū)以及下頸部采用頸前半野常規(guī)技術(shù)照射。照射時(shí)患者常規(guī)取仰臥位,妥善固定頭頸部,CT掃描范圍自頭頂至所骨頭下1 cm,根據(jù)CT影像逐層勾畫靶體積。根據(jù)影像學(xué)顯示的原發(fā)腫瘤以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界勾畫出大體腫瘤體積(GTVnx)以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積(GTVnd),GTVnx外擴(kuò)5～10 mm為臨床靶體積1(CTV1),而臨床靶體積2(CTV2)則由 CTV1外擴(kuò)5～10 mm和GTVnd以及其需預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)組成,為抵消重復(fù)擺位誤差由CTV外擴(kuò)3～5 mm為PTV。鄰近危及器官主要由腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、垂體、顳葉、晶體、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)以及下頜骨等組成[5]。

本組患者全部采用全程同步加量調(diào)強(qiáng)放療(SMART)方案[6]。靶體積處方劑量為GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2分別給予68、60～ 66、60、54 Gy,均30 min/次,危及器官根據(jù)其與原發(fā)腫瘤之間的距離設(shè)置限制劑量,由逆向計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算并優(yōu)化出最佳治療計(jì)劃,治療前均應(yīng)常規(guī)驗(yàn)證治療計(jì)劃,若治療計(jì)劃符合要求[7]則確認(rèn)執(zhí)行,否則應(yīng)調(diào)整危及器官限制劑量后重新計(jì)算評(píng)價(jià)。

療效評(píng)價(jià)根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)[8]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)以及進(jìn)展(PD),總有效率(%)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[9]分為0～Ⅳ度。所有患者均接受隨訪并記錄其1年和2年總體生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率以及無(wú)區(qū)域進(jìn)展生存率。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效評(píng)價(jià)

治療后46例患者中,CR 10例(21.74%),PR 28例(60.87%),SD 5例(10.87%),PD 3例(6.52%)?？傆行蕿?2.61%。

2.2 不良反應(yīng)

由表1可見(jiàn)本組患者治療不良反應(yīng)以骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)為主,另外也有肝腎功能損害、過(guò)敏以及周圍神經(jīng)炎等情況發(fā)生。

2.3 隨訪情況

本組患者均接受24～36個(gè)月隨訪,平均(27.63±2.12)個(gè)月。46例患者中,近期死亡7例,1年內(nèi)死亡4例,2年內(nèi)死亡3例,1、2年總體生存率為91.30%、84.78%;頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)時(shí)間分別為治療后 4個(gè)月、8個(gè)月、17個(gè)月、22個(gè)月,1、2年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率分別為86.96%、80.43%;1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)區(qū)域進(jìn)展,2年內(nèi)生存患者有1例出現(xiàn)區(qū)域進(jìn)展,1、2年無(wú)區(qū)域進(jìn)展生存率分別為91.30%、82.61%。

表1 42例胃癌患者化療主要毒副反應(yīng)(例)

3 討 論

鼻咽癌的治療方案為放療,但鼻咽癌缺乏特異性表現(xiàn),導(dǎo)致患者就診時(shí)已達(dá)中晚期,單純放療效果較差,故而針對(duì)局部晚期鼻咽癌的治療方案仍有待探索,而化療聯(lián)合放療的綜合治療方案受到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可,而TPF方案聯(lián)合化療同期調(diào)強(qiáng)放化療方案治療局部晚期鼻咽癌療效令人滿意。

誘導(dǎo)化療在手術(shù)和放療前進(jìn)行,具有以下優(yōu)勢(shì)[10]:①手術(shù)和放療前病灶血供未受影響;②可以最早清楚遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶;③誘導(dǎo)化療較同步化療可以采用更大的劑量,且起效更快,更容易,TPF方案聯(lián)合了多烯紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶3種藥物作為誘導(dǎo)化療,提高了患者的生存率。

順鉑和氟尿嘧啶是治療鼻咽癌的最常用全身化療藥物,研究表明[11]其單藥治療有效率分別為13%、20%,2者聯(lián)合有效率為32%,單藥與聯(lián)合用藥療效差異無(wú)顯著性,但2者聯(lián)合應(yīng)用避免了反復(fù)靜脈穿刺,提高了療效,減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率,且此方案與其他方案相比價(jià)格更為低廉,性價(jià)比較高,更易被患者接受,且療效肯定。

本研究采用全程 IMRT技術(shù)照射,并按照SMART方案進(jìn)行放療,建立直觀的三維成像,更加直觀準(zhǔn)確的勾畫靶體積和危及器官,并通過(guò)逆向治療系統(tǒng)對(duì)治療腫瘤靶體積所需的處方劑量和保護(hù)危及器官的限制劑量進(jìn)行計(jì)算和優(yōu)化,增加了腫瘤靶體積的照射劑量提高了療效,減少了周圍危及器官的受照射劑量,更為有效地保護(hù)危及器官[12]。

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