陶永忠,宮 偉

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科,江蘇揚(yáng)州,215001)

高血壓患者,施行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí),由于氣管插管上頭架和術(shù)后拔管等強(qiáng)刺激,患者心率(HR)和血壓(BP)均會(huì)顯著增加。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或原已經(jīng)存在顱內(nèi)壓增高者,血壓的劇烈變動(dòng)會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂或顱內(nèi)壓急劇升高或可能導(dǎo)致術(shù)后腦組織高灌注,從而加重病情,而對(duì)于存在心血管疾病的患者,血壓的增高可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常,甚至心肌梗死后。本文將臨床上應(yīng)用多年的芬太尼作為基礎(chǔ)對(duì)照,觀察麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和瑞芬太尼在控制術(shù)中高血壓的效果及不良作用。探索維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的較優(yōu)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組

57例顱腦外科手術(shù)患者,年齡42～75歲,體質(zhì)量45～74 kg,術(shù)前意識(shí)正常,無神經(jīng)系統(tǒng)異常病史,將患者隨機(jī)分配到3組,芬太尼組(F組n=19)、舒芬太尼組(S組n=19)和瑞芬太尼組(R組n=19)。3組患者一般資料(年齡、男女、體質(zhì)量、插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、圍術(shù)期補(bǔ)液量、蘇醒時(shí)間)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min魯米那0.1 g,長(zhǎng)托寧mg肌肉注射。入室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和及呼氣末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo):3組均丙泊酚(CP 4 μ g/mL)靶控輸注誘導(dǎo),F組給予芬太尼(3 μ g/kg)、S組和 R組分別給予舒芬太尼(Ce 0.6 ng/mL)和瑞芬太尼(CP 6 ng/mL)靶控輸注誘導(dǎo)。丙泊酚靶控誘導(dǎo)時(shí)間1 min,患者入睡后(Bis<40),順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg誘導(dǎo)插管,麻醉維持:芬太尼組在上頭架切皮和關(guān)閉硬腦膜時(shí)按需給予芬太尼控制血壓,瑞芬太尼組和舒芬太尼組按需調(diào)控兩藥的效應(yīng)室濃度控制血壓,瑞芬太尼組和舒芬太尼組以靶控泵提示的效應(yīng)室濃度(Ce)降低到蘇醒濃度(本試驗(yàn)取瑞芬太尼,舒芬太尼,)所需的時(shí)間為依據(jù)作為停藥時(shí)間,瑞芬太尼組在關(guān)閉硬腦膜時(shí)給予芬太尼1～2 μ g/kg。3組按需給阿曲庫(kù)銨。圍術(shù)期呼氣末二氧化碳控制在不低于30 mmHg。圍術(shù)期補(bǔ)液凈入量15～10 mL/kg。

3組患者在氣管插管和拔管操作醫(yī)生,手術(shù)醫(yī)生上盡可能均一化。避免由于熟練程度影響以上各種操作時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué):收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和呼吸末二氧化碳分壓(ETCO2)。

觀察患者麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2),上頭架前(T3)、上頭架即刻(T4)、上頭架后 5 min(T5),拔管前(T6)、拔管即刻(T7)、拔管后15 min(T8)患者SBP、HR的變化。

2 結(jié) 果

3組患者年齡、男女、體質(zhì)量、插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、圍術(shù)期補(bǔ)液量、蘇醒時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

表1 3組患者一般資料

3組患者麻醉前指標(biāo):SBP和HR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)SBP(mmHg)、HR(次/min)

插管即刻芬太尼組血壓和心率與麻醉前比明顯升高,而瑞芬太尼組和舒芬太尼組與比麻醉前輕度下降,與芬太尼組比有顯著性差異(P<0.05)。插管后5 min,瑞芬太尼組和舒芬太尼組血壓與芬太尼組比有顯著性差異(P<0.05)。

上頭架前瑞芬太尼組和舒芬太尼組血壓均顯著低于芬太尼組,瑞芬太尼組心率顯著低于術(shù)前或其他2組(P<0.05)。而上頭架即刻和上頭架后5 min瑞芬太尼組和舒芬太尼組血壓明顯低于芬太尼組,存在顯著性差異(P<0.05)。

拔管即刻瑞芬太尼組血壓和心率和芬太尼組沒有顯著性差異,舒芬太尼組血壓和心率顯著低于瑞芬太尼組和芬太尼組,存在顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

高血壓患者圍術(shù)期血壓控制平穩(wěn)與否,既關(guān)乎手術(shù)能否順利地進(jìn)行,也影響到患者的生命安全,特別是術(shù)前高血壓控制不佳的顱腦手術(shù)患者。既往均采用血管活性藥物來控制血壓,雖然有效,但是高血壓病人圍術(shù)期血壓的波動(dòng)主要是由于麻醉的深度沒有達(dá)到有效的抑制傷害性刺激引起的交感腎上腺系統(tǒng)興奮,單純用血管活性藥物能控制血壓,但不能抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。本文探討靶控輸注丙泊酚聯(lián)合芬太尼、瑞分太尼、舒芬太尼3種阿片類藥物在控制高血壓患者顱腦手術(shù)期間血壓的波動(dòng)上的優(yōu)劣。尋找1種更適合高血壓患者行顱腦手術(shù)的麻醉方法。

靶控輸注(TCI)是靜脈麻醉給藥方法的重要改進(jìn),它通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度來控制麻醉深度。是目前全憑靜脈麻醉較為準(zhǔn)確的輸注方式。超短效靜脈麻醉藥異丙酚和瑞芬太尼已廣泛用于臨床麻醉。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效超短效阿片受體激動(dòng)劑,用藥不受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)限制,而采用靶控輸注更能將其優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮,瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注聯(lián)合麻醉在近年來被廣泛采用。但是由于圍術(shù)期常出現(xiàn)需藥物處理的心動(dòng)過緩[1-3](本研究中出現(xiàn) 11例心率低于 60次/min),而阿托品升高心率的同時(shí)又會(huì)明顯升高血壓,對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或原已經(jīng)存在顱內(nèi)壓增高者,血壓的劇烈變動(dòng)會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂或顱內(nèi)壓急劇升高,從而加重病情。而舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的數(shù)倍,而且具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,雖是近年才引進(jìn)國(guó)內(nèi)[4],但目前應(yīng)用開始增多,有研究認(rèn)為[5]舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注靜脈麻醉能很好地抑制氣管插管手術(shù)中操作造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),未出現(xiàn)藥物處理的心動(dòng)過緩和低血壓。但對(duì)術(shù)前已經(jīng)合并高血壓的患者圍術(shù)期的血壓控制效果尚不明確。

本研究中3組患者血流動(dòng)力學(xué)變化表明,氣管插管和上頭架后瑞芬太尼組、舒芬太尼組血壓明顯低于對(duì)照組,提示2種藥物控制血壓的有效性。但拔管期間瑞芬太尼組在削弱拔管引起高血壓反應(yīng)方面,雖然追加了芬太尼避免停用瑞芬太尼后的痛覺超敏,但舒芬太尼優(yōu)于瑞芬太尼,可能和瑞芬太尼代謝較快有關(guān),芬太尼組血壓和心率增加暗示著術(shù)前存在心血管疾病的患者圍術(shù)期心肌氧需急劇增加,可能成為一個(gè)危險(xiǎn)因素。而只有舒芬太尼能完全阻斷插管上頭架和拔管期間的血壓波動(dòng),即血壓心率明顯下降,提示心肌耗氧量下降,有利于預(yù)防高血壓所致的心肌缺血。對(duì)于高血壓患者意義重大;鑒于瑞芬太尼對(duì)于拔管期間血壓控制欠佳,且3組中只有瑞芬太尼組出現(xiàn)需藥物處理的心動(dòng)過緩,所以對(duì)于高血壓患者顱內(nèi)手術(shù)患者的麻醉,舒芬太尼較瑞芬太尼更優(yōu);雖然切皮也是手術(shù)的重要刺激,但觀察結(jié)果與上頭架結(jié)果相似,故未作為單獨(dú)的監(jiān)測(cè)和討論時(shí)間點(diǎn)。

總之本結(jié)果說明舒芬太尼具有麻醉誘導(dǎo)迅速,控制血壓效果確切,安全等優(yōu)點(diǎn),可有效地提供平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué),也能降低圍術(shù)期各種強(qiáng)刺激引起的高動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。而瑞芬太尼組有11例患者,發(fā)生心動(dòng)過緩,需用阿托品處理,間接提示術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率有選擇地應(yīng)用,方屬安全。因此僅從圍麻醉期間血壓和心率波動(dòng)來考慮,丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注維持麻醉在高血壓患者神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中更優(yōu)。

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[2] 韓 紅,脫立雄.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于小兒快通道心臟手術(shù)的麻醉[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,38(6):32.

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