冷利華,黃文勝,裴宜斌,張 亮,晏晶晶

(中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院心內(nèi)科,安徽安慶,246003)

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變,近年來(lái),我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì),是中國(guó)居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病之一,已成為威脅中國(guó)公眾健康的重要疾病[1]。無(wú)癥狀性心肌缺血(SMI)是冠心病的常見臨床癥狀,SMI因其發(fā)作隱匿,無(wú)不適癥狀,易被忽視,有的甚至發(fā)生心肌梗死也無(wú)典型的缺血性胸痛癥狀,因此不能得到及時(shí)規(guī)范的治療,所以其急性心肌梗死及心源性猝死的發(fā)病率都高于有癥狀心肌缺血。因此,SMI的防治越來(lái)越受臨床醫(yī)生的關(guān)注[2]。本研究采用在冠心病規(guī)范的基礎(chǔ)用藥的同時(shí)輔以單硝酸異山梨酯對(duì)SMI病人進(jìn)行治療,打破以往無(wú)癥狀患者不用硝酸酯類藥物的常規(guī),取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院門診或住院部收治的診斷有無(wú)癥狀性心肌缺血的患者106例,所有患者近2月無(wú)典型心絞痛發(fā)作,但經(jīng) 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)有缺血性ST段改變。SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國(guó)心肌缺血再灌注損傷和無(wú)癥狀心肌缺血專題研討會(huì)意見。缺血性ST段改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn):ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點(diǎn)后80 ms);ST段改變持續(xù)時(shí)間≥1 min;下次發(fā)作需在前次ST段下移恢復(fù)到基線后時(shí)間間隔至少1 min,并排除有束支阻滯、預(yù)激綜合征、房顫、心肌肥厚、心肌炎、低鉀血癥,或者服用洋地黃等藥物影響ST段位移及心率的患者。106例患者隨機(jī)分為2組,每組53例;治療組男33例,女20例,平均年齡(65.9±7.2)歲;對(duì)照組男32例,女21例,平均年齡(66.1±6.9)歲。2組治療前年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血脂、血糖、SMI發(fā)作次數(shù)、持續(xù)總時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對(duì)照組給予阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類等藥物,進(jìn)行常規(guī)治療;治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用單硝酸異山梨酯(山東魯南制藥廠)20 mg口服,2次/d,2組治療時(shí)間均為21 d。觀察2組患者用藥前后24 h內(nèi)ST段壓低次數(shù)、累計(jì)持續(xù)時(shí)間。1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效:ST段恢復(fù)正?；虼笾抡?。有效:ST段壓低持續(xù)總時(shí)間減少一半,或者ST段壓低次數(shù)減少一半以上。無(wú)效:ST段無(wú)明顯變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后臨床療效比較

2組治療后臨床療效見表1,治療組治療總有效率為88.7%,明顯高于對(duì)照組治療總有效率43.4%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組心肌缺血改善情況比較

2組心肌缺血改善情況比較結(jié)果顯示,治療組治療后ST段壓低次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間明顯低于治療前,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療后治療組ST段壓低次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間明顯低于對(duì)照組治療后,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組治療后臨床療效比較[例(%)]

表2 2組治療前后ST段壓低次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間比較( x±s)

2.3 不良反應(yīng)

治療中,106例患者中有12例患者出現(xiàn)頭痛,考慮與硝酸酯類有關(guān),其中2例停硝酸酯后緩解,6例繼續(xù)服用后逐漸緩解,另4例繼續(xù)服用并加用非甾體抗炎藥后緩解;治療組12例患者出現(xiàn)干咳,對(duì)照組有10例患者出現(xiàn)干咳,考慮與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑有關(guān),治療組有8例換用厄貝沙坦緩解,另4例能忍受未更改藥物。對(duì)照組有7例換用厄貝沙坦緩解,另3例能忍受未更改藥物,監(jiān)測(cè)治療前后血、尿常規(guī)及肝、腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

以往認(rèn)為,心肌缺血的臨床表現(xiàn)就是心絞痛,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn),心肌缺血更常見的表現(xiàn)為無(wú)癥狀型發(fā)作,其次為心絞痛,有時(shí)還可能表現(xiàn)為心衰(包括收縮與舒張功能障礙)、心律失常和猝死[3]。SMI是指不伴有心絞痛或類似癥狀的冠狀動(dòng)脈病變所致的心肌供血不足。通常表現(xiàn)為心電圖上ST段的缺血型偏移。無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在于各種類型冠心病的病程中,Cohn將其分為3種類型:Ⅰ型:臨床完全無(wú)癥狀和冠心病病史的心肌缺血;Ⅱ型:急性心肌梗死后的無(wú)癥狀性心肌缺血;Ⅲ型:心絞痛患者伴有的無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作[4]。

目前普遍認(rèn)為SMI是冠心病的一種特殊類型,是冠心病患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,SMI對(duì)心臟的損傷與心絞痛有相同的意義,其可以增加心肌梗死的機(jī)會(huì),與心律失常的關(guān)系也非常密切,SMI普遍存在心律失常,而嚴(yán)重心律失常易引發(fā)猝死[5]。單硝酸異山梨酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物,與其它有機(jī)硝酸酯一樣,主要藥理作用是松弛血管平滑肌,但作用時(shí)間較長(zhǎng)[6-8]:①擴(kuò)張周圍靜脈,使血液貯集于外周,減少回心血量,降低左心室舒張末壓和舒張期冠脈血流阻力;②擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈,使外周阻力和血壓下降,減少心肌耗氧量;③擴(kuò)張冠狀小動(dòng)脈,使心肌缺血區(qū)血流重新分布,緩解心絞痛。其擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管的作用可減輕心臟前、后負(fù)荷而用于抗心力衰竭[9-11]。本研究結(jié)果表明,單硝酸異山梨酯口服后,能有效地減少SMI的發(fā)生次數(shù),并縮短SMI持續(xù)時(shí)間,副作用發(fā)生率低,且不嚴(yán)重。

眾所周知,ACEI、β-受體阻滯劑、他汀類及阿司匹林等冠心病基本治療能改善預(yù)后,但其療效是在長(zhǎng)期使用以后才可顯現(xiàn),因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)SMI時(shí)除運(yùn)用常規(guī)藥物治療外,可以考慮適當(dāng)加用單硝酸異山梨酯進(jìn)行治療,尤其是在初治患者當(dāng)中,在其他藥物尚未發(fā)揮最佳效果時(shí)就能迅速減少無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作的程度及持續(xù)時(shí)間,必然可減少在此期間的心臟事件發(fā)生率,但單硝酸異山梨酯能否減低SMI患者遠(yuǎn)期心臟事件發(fā)生率,以及對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血預(yù)后的影響還有待于進(jìn)一步探究。

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