奚惠娟

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇張家港,215600)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是最為常見的糖尿病并發(fā)癥之一,臨床多以持續(xù)性疼痛、麻木及感覺減退等為主要癥狀[1]。DPN起病隱匿、進展緩慢,一旦發(fā)生,即使血糖控制良好,癥狀緩解仍不明顯,嚴重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量[2]。由于神經(jīng)電生理技術及藥物治療的發(fā)展,DPN患者的確診和治療均有很大進步[3]。作者回顧性分析了使用依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DPN患者58例,療效顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月在本院內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)肌電圖確診的DPN患者110例,皆符合1999年WHO糖尿病診斷標準。觀察對象隨機分為2組:治療組58例,其中男30例,女 28例,年齡 45～72歲,平均(59.6±8.3)歲,糖尿病病程3～10年,DPN病程 1～5年;對照組52例,其中男 27例,女 25例,年齡44～75歲,平均(58.5±8.1)歲,糖尿病病程3～10年,DPN病程1～5.5年。2組患者年齡、性別、糖尿病及DPN病程,治療前血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)電生理檢測均無顯著性差異(P>0.05),且均無明顯肝腎功能損害。

1.2 方法

2組患者在相同糖尿病基礎治療情況下,將空腹血糖控制在4.4～6.3 mmol/L,餐后2 h血糖控制在5.4～9.2 mmol/L范圍內(nèi)。如有血壓高、血脂異常,給予降壓、調(diào)脂治療。每位患者在治療前采用神經(jīng)電生理檢查,經(jīng)Keypoint 4肌電圖誘發(fā)電位儀(丹麥Medtronic公司生產(chǎn))檢測同側(cè)上肢正中神經(jīng)、下肢脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導速度(SNVC)。檢查室室溫為20～25℃,肢體表面溫度經(jīng)過升溫。脛神經(jīng)刺激電極處于內(nèi)踝,記錄電極處于拇短展肌;運動神經(jīng):正中神經(jīng)刺激電極處于腕正中,記錄電極處于拇短展肌;感覺神經(jīng):正中神經(jīng)刺激電極處于中指,記錄電極處于腕正中,脛神經(jīng)記錄電極位于內(nèi)踝,刺激電極位于趾。2組均給予甲鈷胺(商品名:彌可保,衛(wèi)材藥業(yè)有效公司)500 μ g口服,3次/d×12周。治療組同時給予依帕司他(商品名:唐林,揚子江藥業(yè)集團生產(chǎn))50 mg,3次/d×12周。12周后進行臨床療效評估,并進行神經(jīng)電生理檢測,觀察有無嚴重不良反應發(fā)生,如過敏反應、頭痛等。

1.3 療效判斷標準

顯效:自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失,腱反射明顯改善或恢復正常;有效:自覺癥狀好轉(zhuǎn),腱反射有所改善;無效:自覺癥狀無好轉(zhuǎn),腱反射無改善。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較

12周后治療組顯效率(51.7%)、總有效率(84.5%)均高于對照組(38.4%、73.0%),但2組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組治療前后神經(jīng)電生理測定比較

治療后 2組正中神經(jīng)、脛神經(jīng)的 MNCV、SNCV較治療前均增快,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),治療組較對照組提高程度更顯著,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。2組患者治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應。

表2 治療前后2組神經(jīng)傳導速度變化(m/s, x±s)

3 討 論

DPN的發(fā)病率為10%～50%[4],多見于糖尿病長期未控制者,一般患病3～5年后,大約60%的患者合并有周圍神經(jīng)病變[5]。其發(fā)病機制至今未完全清楚,現(xiàn)在多認為是在糖代謝紊亂的基礎上多因素共同直接或間接作用于神經(jīng)組織所導致,包括氧化應激、脂肪代謝異常、多元醇-肌醇途徑、微血管病變、蛋白糖基化異常、自身免疫紊亂等[6]。其中多元醇-肌醇途徑是DPN的重要發(fā)病機制:在高血糖狀態(tài)下,醛糖還原酶活性增強,多元醇代謝旁路激活,葡萄糖被轉(zhuǎn)化為山梨醇,后者在山梨醇脫氫酶作用下生成果糖,因神經(jīng)組織缺乏果糖激酶,無法代謝果糖,致使得大量山梨醇和果糖沉積在周圍神經(jīng),造成神經(jīng)細胞結構和功能障礙,包括神經(jīng)水腫、傳導速度減慢、節(jié)段性脫髓鞘、軸索變性、壞死等[7]。臨床研究表明,聯(lián)合治療方案可提高DPN的臨床療效,降低不良反應發(fā)生率。如王晶等[8]使用前列腺素聯(lián)合α-硫辛酸治療DPN患者40例,結果顯示:聯(lián)合治療組癥狀、體征和神經(jīng)傳導速度均較單用前列腺素有明顯改善。徐凡等[9]研究發(fā)現(xiàn),使用依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DPN的臨床療效、神經(jīng)傳導速度明顯優(yōu)于單用B族維生素,且未見嚴重不良反應發(fā)生。

依帕司他是近年來廣泛應用于臨床的一種可逆性的醛糖還原酶非競爭性抑制劑,可抑制醛糖還原酶的活性,阻斷多元醇代謝旁路,減少山梨醇生成,并增加Na+-K+-ATP酶的活性,從而改善患者自覺癥狀和神經(jīng)功能,提高其神經(jīng)傳導速度和自主神經(jīng)機能,從而阻止或減緩糖尿病神經(jīng)病變。近年來Ohmura等[10]研究發(fā)現(xiàn),依帕司他可顯著減少2型糖尿病患者紅細胞內(nèi)脂質(zhì)氫過氧化物,表明依帕司他具有抗氧化作用。甲鈷胺為維生素B12的衍生物之一,由于在中央鈷分子中結合了1個甲基基團,能參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)移作用與核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝,并且易轉(zhuǎn)移到神經(jīng)細胞器用于催化核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成,經(jīng)過刺激軸突的再生以修復損傷的神經(jīng),預防神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘,增強神經(jīng)傳導速度,有利于改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀[11]。

本研究應用依帕司他和甲鈷胺聯(lián)合治療DPN,結果發(fā)現(xiàn)12周后治療組顯效率、總有效率均高于對照組;治療后2組正中神經(jīng)、脛神經(jīng)的MNCV、SNCV較治療前均顯著增快,而治療組較對照組的神經(jīng)傳導速度提高程度更顯著。以上結果表明,依帕司他聯(lián)合甲鈷胺可明顯改善DPN的臨床自覺癥狀,提高療效,加快神經(jīng)傳導速度,且整個治療過程中未發(fā)生嚴重不良反應。

依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DPN的臨床療效較好,且安全性高,值得在臨床進行推廣應用。本研究樣本量有限,且未進行有效隨訪,今后的研究中可擴大樣本量,施行多中心協(xié)作方案,延長隨訪時間,加強對藥物不良反應的預防和治療。

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