張子華

(江蘇省吳江市中醫(yī)院普外科,江蘇吳江,215221)

甲狀腺次全切除術主要適用于甲狀腺良性腫瘤,而甲狀腺良性腫瘤好發(fā)于年輕女性[1],且并不少見,故而此手術不僅要求切除腫瘤,其對于預后以及術后切口美觀的要求也較高,傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術切口較大,位置較高,術后疤痕明顯不宜遮掩,不能完全滿足患者的要求,而隨著微創(chuàng)觀念的普及,低位小切口甲狀腺次全切除術應運而生,切口小、位置低,易于衣物遮掩,滿足了年輕患者的美觀要求,且手術療效令人滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月～2011年5月本院收治的行低位小切口甲狀腺次全切除術的患者28例(小切口手術組),以及既往行傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術的患者26例(傳統(tǒng)手術組)作為研究對象。入選標準:術前B超診斷為單側甲狀腺結節(jié),實性結節(jié)直徑不超過3 cm,囊性結節(jié)不超過5 cm,未見惡性征象;甲狀腺功能正常,術中快速病理排除惡性病變。小切口手術組患者中,男11例,女17例,年齡16～68歲,平均34.38歲;結節(jié)性甲狀腺腫10例,甲狀腺瘤18例,結節(jié)或腫瘤直徑 0.6～3.7 cm,平均1.83 cm;傳統(tǒng)手術組患者中,男9例,女17例,年齡18～ 69歲,平均34.47歲;結節(jié)性甲狀腺腫10例,甲狀腺瘤16例,結節(jié)或腫瘤直徑0.8～3.9 cm,平均1.91 cm。2組患者在性別,年齡,病情以及結節(jié)大小方面無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

小切口手術組采取低位小切口甲狀腺次全切除術,術前準備完善后,取平臥位,頸叢麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,選胸骨切跡上約2 cm頸部皮膚褶皺處行一小切口,長3～4 cm,逐層切開皮膚,皮下及頸闊肌,分離皮瓣上至環(huán)狀軟骨水平,下至胸骨上凹,上下縫吊牽開皮瓣,使傷口呈縱向矩形,顯露術野,不縫扎頸前靜脈,不離斷頸前肌群,由頸前白線切開并分離頸前肌群至甲狀腺外科被膜并切開,游離甲狀腺側葉,“7”號絲線于前面懸吊腺葉,先切開甲狀腺峽部暴露氣管,分離Berry韌帶并吊線牽引,以小彎血管鉗分離1/2腺體,于腺體上下極縫吊提起腺體,繼續(xù)將腺體分離至預切除線下方,若上極位置不易操作可先切除部分腺體再行處理。蚊式鉗鉗夾預切除線兩端定位,沿預切除線楔形切除該腺葉,殘面”1”號線間斷縫合,殘窩置負壓引流管,由切口下1 cm引出體外,檢查無明顯出血后,可吸收線皮內縫合切口,術畢。傳統(tǒng)手術組采用常規(guī)手術方法,詳見參考文獻[2],在此不詳細敘述。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者手術時間、切口長度、術中出血量、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥、頸部皮膚感覺異常持續(xù)時間,術后3個月抬頭視物受限等指標,2組患者術前術后均行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查以觀察不良反應。

2 結 果

2組患者手術全部順利完成,小切口手術組在切口長度、手術時間、術中出血量、對鄰近神經(jīng)以及器官的影響等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術組(P<0.01)。小切口手術組術后出現(xiàn)聲音嘶啞1例,飲水嗆咳1例。傳統(tǒng)手術組術后出現(xiàn)聲音嘶啞2例,飲水嗆咳1例,均于1周內恢復正常。2組患者均于術后24～48 h拔除引流管,均未出現(xiàn)甲狀腺危象以及死亡。隨訪6～12個月,2組患者各有1例出現(xiàn)輕度甲亢,藥物治療后好轉。2組患者在住院天數(shù)以及并發(fā)癥方面無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組各觀察指標對比( x±s)

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤的最佳治療手段仍是手術治療,傳統(tǒng)的手術治療仍廣泛應用于基層醫(yī)院[3],傳統(tǒng)手術雖然治療效果確切,并發(fā)癥相對較少,但對于手術患者特別是年輕患者的美觀要求卻遠遠不能滿足。隨著內鏡技術的飛速發(fā)展,頸部內鏡手術也有開展,其完美地達到了頸部無切口的美觀要求,但相對侵入性操作過多,手術需全麻,且操作時間較長,并發(fā)癥相對較多,且費用昂貴[4-5],導致甲狀腺內鏡手術的應用受到限制。而低位小切口甲狀腺次全切除術介于2者之間,損傷小、切口小、且位置低容易遮掩,操作相對簡單,不失為治療甲狀腺良性腫瘤的一種高性價比治療手段[6]。

依據(jù)本研究結果可以總結出,低位小切口甲狀腺次全切除術與傳統(tǒng)手術相比具有如下優(yōu)點[7]:①切口小,且由于未損傷淺靜脈,切口不會像傳統(tǒng)手術切口一樣隆起,較為平整,愈合后美觀;②本手術不離斷縫合頸前肌群,故而不存在頸前肌群瘢痕愈合造成的攣縮影響頸部活動以及抬頭視物,皮膚感覺異常持續(xù)時間也明顯縮短,提高了患者術后的生活質量;③不離斷靜脈及肌群,使得手術出血量明顯減少,降低了術后切口愈合不良和感染的幾率;④手術時間明顯縮短。低位小切口甲狀腺次全切除術禁忌癥有如下幾條:①肥胖;②惡性腫瘤;③大結節(jié)(直徑超過7 cm);④再次或多次甲狀腺手術;⑤胸骨后甲狀腺患者。以上5種情況行低位小切口甲狀腺次全切除術風險和難度較大,視為禁忌。

隨著醫(yī)學設備的不斷進步,超聲刀也可應用于本手術,其可以更加方便地止血、切割,簡化了手術步驟,提高了切除效率[8],但與低位小切口甲狀腺次全切除術相比,超聲刀刀頭溫度高,如操作稍有不慎可燙傷皮膚,損傷神經(jīng),風險相對較高,且超聲刀價格昂貴,不適合應用于基層醫(yī)院。

[1] Rafferty M,Timon C.Minimal incision thymidectomy[J].Operative Techniques in Otolacngelogy-Head and Neck Surgery,2008,19(1):2.

[2] 吳衢敏.改良甲狀腺次全切除術90例療效觀察[J].疑難病雜志,2010,9(10):769.

[3] 柏斗勝,談景旺,蔣國慶.完全腔鏡下甲狀腺切除26例療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(11):63.

[4] Jeryong K,Jinsun L,Hyegyong K,et al.Total endoscopic thyroidectomy with bilateral bmast areola and ipsilateral axillary(BBIA)approach[J].World J Surg,2008,32(11):2488.

[5] Koh YW,Kim JW,Lee SW,et al.Endoscopic thy roidectomy via a unilateral axillo-breast approach without gas insufflation for unilateral benign thyroid lesions[J].Surg Endosc,2009,23(9):2053.

[6] T erris DJ,Opraseuth J.Minimally invasive reoperative thyroid surgery[J].Otolaryngol Clin North Am,2008,41(6):1199.

[7] Alvarado R,McMullen T,Sidhu SB,et al.Minimally invasive thyroid surgery for single nodules:an evidence-based review of the lateral mini-incision technique[J].World J Surg,2008,32(7):1341.

[8] 王 忱,林旭明,崔 勇,等.超聲刀在開放性小切口甲狀腺切除術中的應用(附89例報道)[J].中國普外臨床基礎與臨床雜志,2008,15(10):727.