吳克義

(廬江縣人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 廬江 231500)

老年人由于生理機(jī)能減退，且常合并心血管疾病、糖尿病或肺部疾患，甚至腎功能亦有不同程度損害，麻醉手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)［1］。在傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管過(guò)程中，因喉鏡及導(dǎo)管刺激和壓迫會(huì)厭和咽喉部感受器，以及氣道黏膜受到刺激，可引起交感神經(jīng)興奮性升高，臨床表現(xiàn)為血壓突然增高和心率增快［2］，容易導(dǎo)致心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。喉罩通氣提供了一種新型的氣道管理方式，由于操作簡(jiǎn)單、刺激性小、無(wú)需喉鏡暴露聲門，不良反應(yīng)少而廣泛應(yīng)用［3］。本文在老年腹部手術(shù)中應(yīng)用喉罩與氣管插管全麻，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009～2010年我院65歲以上進(jìn)行氣管內(nèi)全麻的老年患者共66例，均為腹部手術(shù)。隨機(jī)觀察組34例，其中男19例，女15例，平均年齡為(71.3 ±5.5)歲，平均體重為(56.3 ±4.1)kg，對(duì)照組(氣管插管)32例，其中男18例，女14例，平均年齡為(72.5 ±4.5)歲，平均體重為(58.3±3.1)kg，兩組患者年齡、性別、體重等均具有可比性。所有病人ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前肌注東莨菪堿0.3 mg，魯米那 0.1 g，入室監(jiān)測(cè) NIBP、P、R、SpO2、ECG等。

1.2 麻醉方法 觀察組以咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，依托咪酯 0.25 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，120 s后徒手放入喉罩(喉罩為國(guó)產(chǎn)美迪斯引流型4#喉罩);對(duì)照組即為氣管導(dǎo)管組，以咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、依托咪酯0.33 mg/kg，芬太尼 3.5 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，150 s后進(jìn)行氣管插管(導(dǎo)管選用ID 7.5～8.0導(dǎo)管)。所有操作由同一組麻醉醫(yī)師和助手協(xié)作完成。兩組病人誘導(dǎo)前均給予地塞米松10 mg靜注，術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚、芬太尼靶控輸注，間斷吸入異氟烷，術(shù)畢前均給予充分鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄置入喉罩或插入氣管導(dǎo)管一次置入成功率、所需時(shí)間及主要不良反應(yīng)(咽痛及嗆咳等);記錄入室時(shí)(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、置入喉罩或插入氣管導(dǎo)管時(shí)(T3)、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前(T4)后(T5)各時(shí)點(diǎn) HR、SBP、DBP和SpO2的變化。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各時(shí)間點(diǎn)的多組間比較采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次插管成功率、時(shí)間及不良反應(yīng) 見(jiàn)表1。

表1 兩組插管成功率、操作時(shí)間及不良反應(yīng)的比較

由表1可見(jiàn):首次插管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組插管時(shí)間及不良反應(yīng)差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 兩組HR、SBP、DBP和SpO2結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組HR、SBP、DBP和SpO2結(jié)果

3 討論

直接喉鏡顯露聲門和氣管插管操作可通過(guò)反射性交感活性增強(qiáng)而引起明顯的血壓升高和心率增快。雖然這種循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較短暫，但是對(duì)心腦血管患者卻具有潛在的致命性危險(xiǎn)［4］。本文結(jié)果顯示:氣管插管組插管所需時(shí)間及主要不良反應(yīng)明顯高于喉罩組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。苗魯民等［5］研究顯示，喉罩全麻同氣管插管相比較降低了術(shù)后惡心、嘔吐及咽喉痛的發(fā)生率。氣管插管一次性置入成功率明顯低于喉罩組，故喉罩全麻減少了老年患者循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，降低老年患者潛在危險(xiǎn)發(fā)生。

喉罩較氣管內(nèi)插管的心血管反應(yīng)小，因LMA避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭聲門、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機(jī)械性刺激，對(duì)交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小，可用于高血壓、心肌缺血和心力衰竭患者［6］。由于喉罩只進(jìn)入口咽部，聲門上套囊比氣管內(nèi)套囊對(duì)氣管的刺激更小，術(shù)后咽部疼痛不適發(fā)生率降低。相同潮氣量下，使用喉罩較相應(yīng)大小氣管導(dǎo)管時(shí)的呼吸阻力小，喉罩比氣管插管通氣更有效［7］。鄭穎等［8］研究發(fā)現(xiàn)喉罩插入和拔出即刻血漿腎上腺素和多巴胺水平基本能恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，操作所致的血液動(dòng)力學(xué)變化輕微，而氣管插管在插入時(shí)和拔管后即刻有明顯的心血管反應(yīng)(心率增快，血壓升高)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平顯著升高，提示選用喉罩可減輕氣管插管時(shí)和拔管時(shí)及其后的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低了高交感神經(jīng)張力和兒茶酚胺釋放所觸發(fā)的惡心嘔吐［9］。本文由表1可知:喉罩組在首次插入成功率、操作時(shí)間及不良反應(yīng)與對(duì)照組相比均有明顯優(yōu)勢(shì)，故喉罩在應(yīng)用于老年人全麻時(shí)可操作性和安全性更好。由表2可知:兩組患者 T1和 T2時(shí) HR、SBP、DBP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性，且未受誘導(dǎo)期藥物影響。而氣管插管組T3與T4時(shí)HR、SBP、DBP和T5時(shí)SBP顯著高于T1時(shí)(P＜0.05)，組間比較 T3與 T4時(shí)氣管插管組 SBP、DBP和HR均顯著高于喉罩組(P＜0.05)，T5時(shí)氣管插管組 SBP和 HR顯著高于喉罩組(P＜0.05)，而SpO2顯著低于喉罩組(P＜0.05)，其他時(shí)點(diǎn)組SBP、DBP、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知:喉罩全麻對(duì)老年患者手術(shù)血液動(dòng)力學(xué)影響較小，可安全應(yīng)用。但需要注意的是，喉罩在置入口咽部后，將氣囊充氣行機(jī)械通氣時(shí)，即便無(wú)漏氣現(xiàn)象，氣管與食管間仍存在潛在間隙，如果此時(shí)胃內(nèi)壓升高出現(xiàn)反流，極易發(fā)生誤吸，故應(yīng)注意以下三點(diǎn):①需明確喉罩的適應(yīng)證和禁忌證，并掌握喉罩的正確使用方法。②對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間特別復(fù)雜的手術(shù)及飽胃病人應(yīng)選擇氣管插管。③麻醉避免過(guò)淺，以免發(fā)生嗆咳。

總之，喉罩用于老年病人腹部手術(shù)全麻具有安全、有效、操作簡(jiǎn)便、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)新型喉罩獨(dú)特的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使其具有更好的分隔消化道和呼吸道性能。喉罩不插進(jìn)氣管內(nèi)，術(shù)后病人較易耐受，異物感減少，腺體分泌也減少，同時(shí)纖毛活動(dòng)沒(méi)有受到影響，避免了術(shù)后肺部感染的可能。且喉罩不用喉鏡輔助下放置能避免喉鏡暴露聲門時(shí)引起的咽喉刺激，可減輕其引起的咽喉水腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、牙齒脫落、術(shù)后咽喉疼痛等并發(fā)癥。因此，喉罩適用于老年患者手術(shù)全麻，值得臨床推廣。

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