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        頸5椎體橫突阻滯法與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)在臂叢阻滯中的應(yīng)用比較

        2011-08-07 06:22:04吳嗣蓮黃炳輝金孝岠
        關(guān)鍵詞:方法手術(shù)

        吳嗣蓮,黃炳輝,金孝岠

        (皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科,安徽 蕪湖 241001)

        臂叢神經(jīng)阻滯有很多種方法,常用的有解剖定位、異感定位、超聲定位和神經(jīng)刺激儀定位法。其成功的關(guān)鍵是精確的定位和局麻藥的均勻擴散[1]。傳統(tǒng)的異感法由于受麻醉醫(yī)生本身的操作經(jīng)驗、手法、患者個體差異、病人的表達能力以及病人合作程度影響,存在一定的盲目性,成功率低且并發(fā)癥多。雖然神經(jīng)刺激儀的出現(xiàn)大大提高了穿刺的成功率,提高了麻醉效果,甚至有報道神經(jīng)刺激儀能達到臂叢阻滯100%的成功率[2]。但筆者認為由于神經(jīng)刺激儀在刺激過程中致很多病人產(chǎn)生恐懼感、肌肉收縮導(dǎo)致的不適感以及要進行專門的培訓(xùn),且特殊的器械和一次性耗材等對病人經(jīng)濟的影響,臨床上應(yīng)用有一定的局限性。特別是在縣及縣以下醫(yī)院和初學(xué)者中推廣有一定的難度。筆者在長期臨床實踐中總結(jié)出來的頸5椎體橫突阻滯法,簡單、可行,臨床工作中有滿意的麻醉效果,且并發(fā)癥少。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選ASAⅠ~Ⅱ級擇期上肢手術(shù)的病人60例,按隨機序列表,隨機抽樣分A、B兩組,每組30例。A組應(yīng)用頸5椎體橫突阻滯法,B組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀進行阻滯麻醉,兩組患者手術(shù)的種類、體重、身高、年齡、性別均無明顯差異(P>0.05),資料具有可比性。

        1.2 方法 患者入室前均于術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。入室后,常規(guī)監(jiān)測血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG),指脈氧飽和度(SpO2),同時開放上肢靜脈,輸注平衡液或膠體溶液。患者取自然平臥位,患側(cè)手臂放于腹部,頭偏向健側(cè)。A組病人的操作者先選定患者胸鎖乳突肌后緣中點,以頸外靜脈與胸鎖乳突肌交叉點為穿刺點,操作者用食指向下壓可觸及頸5椎體橫突,進行穿刺,穿刺的方向為針尖垂直床面,當觸及骨質(zhì)面后,即為頸5椎體橫突。拔穿刺針少許離開骨質(zhì)面(防止損傷椎動脈及誤入血管和全脊麻),回抽無血及腦脊液后推藥。B組病人以Stimuplex A50刺激針近端連接 Stimuplex HNS11型神經(jīng)刺激儀(B.Braun Melsungen AG公司,德國)。在前中斜角肌肌間溝內(nèi)進針。初始電流為1 mA、頻率為1 Hz,進針誘導(dǎo)出目標神經(jīng)的相應(yīng)肌肉收縮后,減少電流至0.3~0.5 mA后仍有肌肉收縮,視為定位正確,回抽無血、無腦脊液后注入局麻藥。兩組藥液均用1%利多卡因混合0.375%布比卡因20 ml,用生理鹽水稀釋到30 ml,推藥完成后拔出穿刺針,觀察效果。

        1.3 觀察指標

        1.3.1 起效時間 觀察阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善,可以開始手術(shù)的時間。

        1.3.2 運動阻滯時間 從開始注藥到上肢不能運動(0到1級)時間。

        1.3.3 麻醉效果 采用VAS評分,0分無痛,1~3分輕度疼痛,4~6分疼痛較劇烈但可以忍受,7分以上劇烈疼痛不能忍受。評分0~3分可以滿足手術(shù)需要,麻醉效果滿意。

        1.3.4 并發(fā)癥 包括誤入血管、局部血腫、局麻藥中毒、氣胸、霍納綜合征、誤入蛛網(wǎng)膜下腔等。A組出現(xiàn)1例抽搐,給予咪唑安定3 mg后緩解。B組出現(xiàn)1例霍納綜合征,2 h后自行緩解,兩組并發(fā)癥無顯著差異。

        1.4 統(tǒng)計方法 計量資料采用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組間采用不同的阻滯方法,但阻滯效果無明顯差異,均能很好地完成手術(shù)需要。少數(shù)病人需加入少量的芬太尼(<0.1 mg)完成手術(shù)。兩組比較,=0.000,P >0.05。見表1。

        表1 兩組臂叢阻滯方法效果比較

        2.2 兩組的阻滯起效時間和運動阻滯時間的比較,見表2,表中結(jié)果顯示A、B兩組的起效時間和運動阻滯時間無明顯差異。

        表2 兩組的麻醉起效時間和運動阻滯時間的比較

        3 討論

        傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯方法有賴于患者訴說異感,受到很多因素的影響,尤其是遇到老年病人、小兒或者是醉酒者時常因無法表述清楚,穿刺過程中會遇到很大的困難。臂叢神經(jīng)由頸5~8及胸1脊神經(jīng)前支組成,頸4及胸2脊神經(jīng)前支的小分支也參與。根據(jù)解剖學(xué),臂叢神經(jīng)從頸椎到腋窩均被筋膜及其延續(xù)筋膜所包繞[3]。曹臨波等研究表明采用頸5椎體橫突的穿刺方法是臂叢阻滯的最合適點,因為此處主要有頸4脊神經(jīng)通過,同時頸3脊神經(jīng)的部分分支也有通過[4]。Winnie等行斜角肌后路一點法阻滯時加有X-Ray染色劑的局麻藥30 ml,發(fā)現(xiàn)藥液自頸叢擴散到腋下血管鞘[5],這充分說明頸5椎體橫突阻滯法對臂叢阻滯是有效的方法。雖然自1921年世界出現(xiàn)第一臺神經(jīng)刺激儀到現(xiàn)在的手提式及絕緣穿刺針[6],神經(jīng)阻滯的方法和效果有了極大的提高,但Perlas等發(fā)現(xiàn),在利用超聲聯(lián)合HNS的情況下,超聲圖像顯示針尖已觸及到神經(jīng),但神經(jīng)刺激儀一直不能誘發(fā)肌顫,認為這與神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)存在一定程度的不敏感有關(guān),這是這一技術(shù)的潛在風(fēng)險[7]。

        曹俞、李娜等均有在使用HNS有誤入硬膜外腔、全脊麻的報道[8,9],且使用神經(jīng)刺激儀定位阻滯前,也需要一個準確定位,并不能保證局麻藥均勻擴散,對部分神經(jīng)仍不能達到較完善的水平。對沒有經(jīng)驗的操作者,有報道稱成功率不能達到90%,尤其是對于長時間的手術(shù)病人(如斷指再植),無法再追加麻醉藥物,而本作者介紹的方法術(shù)中可根據(jù)穿刺的骨質(zhì)感就可以定位,追加藥物十分方便,便于完成長時間手術(shù)。有學(xué)者認為即使使用神經(jīng)刺激儀也不能完全替代解剖學(xué)標志定位,仍應(yīng)重視神經(jīng)阻滯術(shù)的解剖定位[10];有些學(xué)者認為行HNS阻滯前為了防止病人肌肉受刺激時引起的不適感而使用適當?shù)逆?zhèn)靜藥(如咪唑安定),這樣對于一些老年病人和小兒就增加了呼吸抑制的風(fēng)險。筆者長期從事臨床工作,總結(jié)出頸5椎體橫突阻滯法,切實可行,定位明確,操作簡單,不需要病人訴說異感,無需突破感、脫空感,避免了電刺激給病人帶來的不適感,特別是在行左側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯的過程中,不會傷及胸膜頂和胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)。

        綜上所述,頸5椎體橫突阻滯法在行臂叢阻滯時,定位方法簡單、準確,不需要其他輔助設(shè)備,麻醉效果顯著,對于初學(xué)者或較基層醫(yī)院是一種安全有效的麻醉方法,值得推廣。

        [1]趙慧琴,肖勝穎,陸琪寶,等.第六頸椎水平肌間溝復(fù)合腋路臂叢阻滯用于斷指再植術(shù)[J].中國藥物與臨床,2010,10(3):339-341.

        [2]肖艷英,常業(yè)恬.超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激儀定位在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2009,30(9):40 -41.

        [3]魏偉,薄棟.頸淺叢加同側(cè)臂叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定[J].使用骨科雜志,2000,3(6):223.

        [4]曹臨波,陳慧.改良肌間溝臂叢阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用[J].寧波醫(yī)學(xué),1999,2(8):9.

        [5]WINNIE AP.Subclavian perivacular technique of brachial prexusblock in:Winnie,ed.Plexus anesthesia[M].Vol1.New York:Charchicl Livingstone,1984:145.

        [6]KOONS PA.The use of the block-aid monitor and plastic intravenous cannules for nerve blocks[J].Anesthesiology,1962,31:290-292.

        [7]PERLAS A.CHAN VW,SCIMONS M.Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulationa volunteer study[J].Anesthesiology,2003,99(2):429 - 435.

        [8]曹俞,魯開智,陶國才,等.神經(jīng)刺激儀定位在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯誤入硬膜外腔一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(11):397.

        [9]李娜,梁敏,周德華,等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下全脊麻一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(5):411.

        [10]易東薔,陳淑萍.周圍神經(jīng)刺激儀在臂叢阻滯的臨床應(yīng)用[J].杭州醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報,2001,22(6):329-330.

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