吳嗣蓮，黃炳輝，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

臂叢神經(jīng)阻滯有很多種方法，常用的有解剖定位、異感定位、超聲定位和神經(jīng)刺激儀定位法。其成功的關(guān)鍵是精確的定位和局麻藥的均勻擴散［1］。傳統(tǒng)的異感法由于受麻醉醫(yī)生本身的操作經(jīng)驗、手法、患者個體差異、病人的表達能力以及病人合作程度影響，存在一定的盲目性，成功率低且并發(fā)癥多。雖然神經(jīng)刺激儀的出現(xiàn)大大提高了穿刺的成功率，提高了麻醉效果，甚至有報道神經(jīng)刺激儀能達到臂叢阻滯100%的成功率［2］。但筆者認為由于神經(jīng)刺激儀在刺激過程中致很多病人產(chǎn)生恐懼感、肌肉收縮導(dǎo)致的不適感以及要進行專門的培訓(xùn)，且特殊的器械和一次性耗材等對病人經(jīng)濟的影響，臨床上應(yīng)用有一定的局限性。特別是在縣及縣以下醫(yī)院和初學(xué)者中推廣有一定的難度。筆者在長期臨床實踐中總結(jié)出來的頸5椎體橫突阻滯法，簡單、可行，臨床工作中有滿意的麻醉效果，且并發(fā)癥少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選ASAⅠ～Ⅱ級擇期上肢手術(shù)的病人60例，按隨機序列表，隨機抽樣分A、B兩組，每組30例。A組應(yīng)用頸5椎體橫突阻滯法，B組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀進行阻滯麻醉，兩組患者手術(shù)的種類、體重、身高、年齡、性別均無明顯差異(P＞0.05)，資料具有可比性。

1.2 方法 患者入室前均于術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后，常規(guī)監(jiān)測血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)，指脈氧飽和度(SpO2)，同時開放上肢靜脈，輸注平衡液或膠體溶液。患者取自然平臥位，患側(cè)手臂放于腹部，頭偏向健側(cè)。A組病人的操作者先選定患者胸鎖乳突肌后緣中點，以頸外靜脈與胸鎖乳突肌交叉點為穿刺點，操作者用食指向下壓可觸及頸5椎體橫突，進行穿刺，穿刺的方向為針尖垂直床面，當觸及骨質(zhì)面后，即為頸5椎體橫突。拔穿刺針少許離開骨質(zhì)面(防止損傷椎動脈及誤入血管和全脊麻)，回抽無血及腦脊液后推藥。B組病人以Stimuplex A50刺激針近端連接 Stimuplex HNS11型神經(jīng)刺激儀(B.Braun Melsungen AG公司，德國)。在前中斜角肌肌間溝內(nèi)進針。初始電流為1 mA、頻率為1 Hz，進針誘導(dǎo)出目標神經(jīng)的相應(yīng)肌肉收縮后，減少電流至0.3～0.5 mA后仍有肌肉收縮，視為定位正確，回抽無血、無腦脊液后注入局麻藥。兩組藥液均用1%利多卡因混合0.375%布比卡因20 ml，用生理鹽水稀釋到30 ml，推藥完成后拔出穿刺針，觀察效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 起效時間 觀察阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善，可以開始手術(shù)的時間。

1.3.2 運動阻滯時間 從開始注藥到上肢不能運動(0到1級)時間。

1.3.3 麻醉效果 采用VAS評分，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分疼痛較劇烈但可以忍受，7分以上劇烈疼痛不能忍受。評分0～3分可以滿足手術(shù)需要，麻醉效果滿意。

1.3.4 并發(fā)癥 包括誤入血管、局部血腫、局麻藥中毒、氣胸、霍納綜合征、誤入蛛網(wǎng)膜下腔等。A組出現(xiàn)1例抽搐，給予咪唑安定3 mg后緩解。B組出現(xiàn)1例霍納綜合征，2 h后自行緩解，兩組并發(fā)癥無顯著差異。

1.4 統(tǒng)計方法 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組間采用不同的阻滯方法，但阻滯效果無明顯差異，均能很好地完成手術(shù)需要。少數(shù)病人需加入少量的芬太尼(＜0.1 mg)完成手術(shù)。兩組比較，=0.000，P ＞0.05。見表1。

表1 兩組臂叢阻滯方法效果比較

2.2 兩組的阻滯起效時間和運動阻滯時間的比較，見表2，表中結(jié)果顯示A、B兩組的起效時間和運動阻滯時間無明顯差異。

表2 兩組的麻醉起效時間和運動阻滯時間的比較

3 討論

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯方法有賴于患者訴說異感，受到很多因素的影響，尤其是遇到老年病人、小兒或者是醉酒者時常因無法表述清楚，穿刺過程中會遇到很大的困難。臂叢神經(jīng)由頸5～8及胸1脊神經(jīng)前支組成，頸4及胸2脊神經(jīng)前支的小分支也參與。根據(jù)解剖學(xué)，臂叢神經(jīng)從頸椎到腋窩均被筋膜及其延續(xù)筋膜所包繞［3］。曹臨波等研究表明采用頸5椎體橫突的穿刺方法是臂叢阻滯的最合適點，因為此處主要有頸4脊神經(jīng)通過，同時頸3脊神經(jīng)的部分分支也有通過［4］。Winnie等行斜角肌后路一點法阻滯時加有X-Ray染色劑的局麻藥30 ml，發(fā)現(xiàn)藥液自頸叢擴散到腋下血管鞘［5］，這充分說明頸5椎體橫突阻滯法對臂叢阻滯是有效的方法。雖然自1921年世界出現(xiàn)第一臺神經(jīng)刺激儀到現(xiàn)在的手提式及絕緣穿刺針［6］，神經(jīng)阻滯的方法和效果有了極大的提高，但Perlas等發(fā)現(xiàn)，在利用超聲聯(lián)合HNS的情況下，超聲圖像顯示針尖已觸及到神經(jīng)，但神經(jīng)刺激儀一直不能誘發(fā)肌顫，認為這與神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)存在一定程度的不敏感有關(guān)，這是這一技術(shù)的潛在風(fēng)險［7］。

曹俞、李娜等均有在使用HNS有誤入硬膜外腔、全脊麻的報道［8，9］，且使用神經(jīng)刺激儀定位阻滯前，也需要一個準確定位，并不能保證局麻藥均勻擴散，對部分神經(jīng)仍不能達到較完善的水平。對沒有經(jīng)驗的操作者，有報道稱成功率不能達到90%，尤其是對于長時間的手術(shù)病人(如斷指再植)，無法再追加麻醉藥物，而本作者介紹的方法術(shù)中可根據(jù)穿刺的骨質(zhì)感就可以定位，追加藥物十分方便，便于完成長時間手術(shù)。有學(xué)者認為即使使用神經(jīng)刺激儀也不能完全替代解剖學(xué)標志定位，仍應(yīng)重視神經(jīng)阻滯術(shù)的解剖定位［10］;有些學(xué)者認為行HNS阻滯前為了防止病人肌肉受刺激時引起的不適感而使用適當?shù)逆?zhèn)靜藥(如咪唑安定)，這樣對于一些老年病人和小兒就增加了呼吸抑制的風(fēng)險。筆者長期從事臨床工作，總結(jié)出頸5椎體橫突阻滯法，切實可行，定位明確，操作簡單，不需要病人訴說異感，無需突破感、脫空感，避免了電刺激給病人帶來的不適感，特別是在行左側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯的過程中，不會傷及胸膜頂和胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)。

綜上所述，頸5椎體橫突阻滯法在行臂叢阻滯時，定位方法簡單、準確，不需要其他輔助設(shè)備，麻醉效果顯著，對于初學(xué)者或較基層醫(yī)院是一種安全有效的麻醉方法，值得推廣。

［1］趙慧琴，肖勝穎，陸琪寶，等.第六頸椎水平肌間溝復(fù)合腋路臂叢阻滯用于斷指再植術(shù)［J］.中國藥物與臨床，2010，10(3):339－341.

［2］肖艷英，常業(yè)恬.超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激儀定位在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用比較［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30(9):40 －41.

［3］魏偉，薄棟.頸淺叢加同側(cè)臂叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定［J］.使用骨科雜志，2000，3(6):223.

［4］曹臨波，陳慧.改良肌間溝臂叢阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用［J］.寧波醫(yī)學(xué)，1999，2(8):9.

［5］WINNIE AP.Subclavian perivacular technique of brachial prexusblock in:Winnie，ed.Plexus anesthesia［M］.Vol1.New York:Charchicl Livingstone，1984:145.

［6］KOONS PA.The use of the block－aid monitor and plastic intravenous cannules for nerve blocks［J］.Anesthesiology，1962，31:290－292.

［7］PERLAS A.CHAN VW，SCIMONS M.Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulationa volunteer study［J］.Anesthesiology，2003，99(2):429 － 435.

［8］曹俞，魯開智，陶國才，等.神經(jīng)刺激儀定位在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯誤入硬膜外腔一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(11):397.

［9］李娜，梁敏，周德華，等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下全脊麻一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(5):411.

［10］易東薔，陳淑萍.周圍神經(jīng)刺激儀在臂叢阻滯的臨床應(yīng)用［J］.杭州醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報，2001，22(6):329－330.