栗家平，丁伯應(yīng)，鄧小樂

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)發(fā)展迅速，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，使其手術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣，在縱隔腫瘤的治療方面亦越來越受到人們的重視。我院自2005年1月～2011年6月共手術(shù)治療縱隔腫瘤患者48例，其中16例經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者中，男28例，女20例，年齡19～66歲，平均(43±19)歲。所有病例均經(jīng)胸部CT掃描確定為縱隔占位性病變，其中左側(cè)21例，右側(cè)27例;前縱隔22例，中縱隔7例，后縱隔19例。腫瘤直徑2～17cm。胸腺瘤11例，胸腺囊腫4例，胸腺增生3例，胸腺癌1例，成熟性畸胎瘤3例，心包囊腫5例，囊狀淋巴管瘤2例，神經(jīng)源性腫瘤13例，氣管支氣管囊腫5例，淋巴結(jié)增生1例。合并重癥肌無力者7例。

1.2 手術(shù)方法 全組病例均采用氣管插管靜脈全麻，16例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)者均采用雙腔插管，健側(cè)肺單肺通氣。中縱隔、后縱隔腫瘤患者采用健側(cè)臥位，前縱隔腫瘤采用患側(cè)抬高30～45°仰臥位或者側(cè)臥位。首先于腋中線附近第6～8肋間選作觀察孔，置入30°胸腔鏡探查，明確病變部位、大小及其毗鄰關(guān)系后，按照倒三角的原則決定兩個(gè)操作孔的位置。對于實(shí)性腫瘤，切開腫瘤表面包膜或縱隔胸膜，鈍性和銳性相結(jié)合游離腫瘤至完整切除，腫瘤蒂部和供血血管用絲線結(jié)扎或用鈦夾或Homolock夾鉗閉后切斷。對于胸腺瘤患者，除了行腫瘤摘除，尚需進(jìn)行前縱隔脂肪清掃，切除全部胸腺及縱隔心包外脂肪組織。對于囊性腫物，爭取完整摘除，較大者采用穿刺抽吸使腫物縮小后再完整切除。標(biāo)本均采用裝入手套改成的標(biāo)本袋從切口取出。32例常規(guī)手術(shù)者，視腫瘤部位采用雙腔或單腔插管，取前正中切口，前外側(cè)切口或后外側(cè)切口，常規(guī)切除腫瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩本均數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P＜0.05作為判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的依據(jù)。

2 結(jié)果

電視輔助胸腔鏡手術(shù)完成的16例病例，手術(shù)時(shí)間40～260 min，平均(128±86)min;術(shù)后胸管引流時(shí)間為1～5 d，平均(2.5±1.5)d;出血量30～70 ml，平均(50±15)ml;住院時(shí)間7 ～14 d，平均(10 ±3)d;術(shù)后均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)開胸手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間60～270 min，平均(150±95)min;術(shù)后胸管引流時(shí)間3～9 d，平均(5.5±2.5)d;出血量100～400 ml，平均(230 ±90)ml;住院時(shí)間10 ～21 d，平均(15±4)d;術(shù)后并發(fā)癥除發(fā)生肌無力危象外，發(fā)生肺部感染2例，術(shù)后房顫2例，明顯的切口疼痛1例。所有病人無圍手術(shù)期死亡發(fā)生。見表1。

表1 VATS與傳統(tǒng)方式手術(shù)治療效果的比較

3 討論

在1992年Lewis首次將電視胸腔鏡應(yīng)用于縱隔腫瘤以前，縱隔腫瘤手術(shù)主要采用的手術(shù)切口有前正中切口、后外側(cè)切口、前外側(cè)切口，這三種經(jīng)典的手術(shù)徑路，手術(shù)創(chuàng)傷均較大，特別是后外側(cè)切口，需要切斷較多的胸壁肌肉層，對患者呼吸循環(huán)功能影響較大，易發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，如切口疼痛、肺部感染、心律失常等。有時(shí)切口疼痛明顯而劇烈，持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)月，患者常常難以忍受。對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，可導(dǎo)致咳嗽排痰無力，肺部感染，從而有誘發(fā)肌無力危象的風(fēng)險(xiǎn)［1，2］。電視胸腔鏡手術(shù)切口一般由一個(gè)觀察孔，兩個(gè)操作孔組成，每個(gè)切口2～5 cm大小，更有學(xué)者一個(gè)操作孔即能完成手術(shù)［3，4］，手術(shù)切口較之傳統(tǒng)開胸手術(shù)明顯減小，對胸壁肌肉的損傷小，故術(shù)后恢復(fù)快，可以明顯縮短住院周期。同時(shí)部位隱蔽，符合美容要求。本組胸腔鏡手術(shù)病例中，術(shù)中出血少，平均住院時(shí)間短，胸管引流時(shí)間短，較傳統(tǒng)手術(shù)組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有所下降，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚未發(fā)現(xiàn)兩者有差別(P＞0.05)。由于目前我們胸腔鏡技術(shù)尚處于不成熟階段，故雖然平均手術(shù)時(shí)間低于常規(guī)剖胸手術(shù)，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無顯著差異(P＞0.05)。

本組胸腔鏡完成病例中，病灶大小在2～9 cm，心包囊腫切除4例，支氣管囊腫切除3例，后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除7例，均無中轉(zhuǎn)開胸病例。我們認(rèn)為，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的適應(yīng)證有:①直徑＜5cm的縱隔良性腫瘤，特別是后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，但啞鈴型腫瘤需慎重考慮腔鏡手術(shù)［5］;②縱隔囊腫;③Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ期的單純性胸腺瘤;④部分腫瘤病例的活檢。對于胸膜粘連固定、與縱隔血管境界不清、術(shù)前確診為惡性腫瘤患者，主張直接開胸手術(shù)，以防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。

本組電視胸腔鏡病例采用健側(cè)臥位或30～45°仰臥位，前縱隔腫瘤觀察孔選擇術(shù)側(cè)腋中、后線間第6或第7肋間;中縱隔腫瘤觀察孔在術(shù)側(cè)腋中線第7肋間;后縱隔腫瘤觀察孔通常取術(shù)側(cè)腋前、中線之間，以便于視野的調(diào)整，有利于手術(shù)操作。觀察孔確定后，按照倒三角的原則，在距腫瘤的適當(dāng)部位作兩個(gè)操作孔，其中一個(gè)切口長3～5 cm，可以用小撐開器撐開，可以用常規(guī)的胸腔器械進(jìn)行手術(shù)操作，當(dāng)腫瘤與周圍組織分界欠清、滲血較多，腔鏡下觀察操作相對困難時(shí)，一定程度上可以避免匆忙更改手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，對于較大的手術(shù)標(biāo)本的取出也有幫助。

對于不合并重癥肌無力處于Ⅰ、Ⅱ期的胸腺瘤，有的學(xué)者主張將腫瘤完整摘除即可［7］;另有主張行包括腫瘤在內(nèi)的全胸腺切除［8］;而合并重癥肌無力的胸腺瘤，大多數(shù)學(xué)者主張切除全部胸腺及前縱隔脂肪組織，以切除迷走胸腺［9］。因此，傳統(tǒng)的前正中切口理論上是最理想的切口。隨著胸腔鏡的不斷迅速發(fā)展，目前也有學(xué)者認(rèn)為，異位胸腺組織廣泛分布于前縱隔、后縱隔、頸部甚至到達(dá)腰部，故理論上經(jīng)胸骨正中切口擴(kuò)大切除異位胸腺組織也是相對的，胸腔鏡下手術(shù)亦能達(dá)到與前正中切口相同的手術(shù)效果［10］。本組16例胸腔鏡手術(shù)中，2例胸腺瘤病例，均未合并重癥肌無力，均行全胸腺切除術(shù)，術(shù)后隨訪2年，均無復(fù)發(fā)。而對于中、后縱隔的腫瘤，良性者居多，特別是后縱隔結(jié)構(gòu)簡單，只要不是啞鈴型腫瘤，電視胸腔鏡下手術(shù)切除大多是安全可靠的。對于有選擇的病例，由于電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于縱隔腫瘤的治療優(yōu)勢，在縱隔腫瘤的治療中將發(fā)揮日益重要的作用，是一種值得進(jìn)一步探討和推廣的手術(shù)方式。

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