陳金國(guó)，楊體霞，沈童童，周利民，陶春明，張 軍，王東平，王三剛，李 峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州市第一人民醫(yī)院 1.心內(nèi)科;2.超聲科，安徽 滁州 239000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)目前是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)最有效的再灌注治療手段［1］，能盡早、充分、持續(xù)地開通梗死相關(guān)血管(infarctrelated artery，IRA)，增加心肌細(xì)胞的有效灌注，降低病死率及明顯改善預(yù)后。而ST段抬高型心肌梗死的特點(diǎn)是IRA富含血栓，加上PCI的球囊擴(kuò)張擠壓、損傷作用激活血小板，增加了血栓栓塞的可能，嚴(yán)重影響PCI的效果。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可對(duì)抗血小板的作用，有效減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，有助于恢復(fù)冠脈血流和心肌組織水平灌注。我們采用隨機(jī)對(duì)照方法，評(píng)價(jià)急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)術(shù)后心肌灌注及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院心內(nèi)科自2008年2月～2010年4月的62例 STEMI患者，男39例、女23例，年齡45～76歲(中位年齡57歲)?；颊呔邆浼痹\PCI適應(yīng)證，同意接受直接PCI治療。除外出血性卒中或1年內(nèi)的缺血性卒中、已知顱內(nèi)腫瘤、可疑主動(dòng)脈夾層、血壓高于180/110 mmHg、心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、消化道或泌尿道出血、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及有出血傾向的患者等。所入選的患者均是心肌缺血持續(xù)超過30 min;梗死疼痛發(fā)作不超過6 h;心電圖ST段在相鄰兩個(gè)或以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高＞0.1 mV或相鄰兩個(gè)或以上胸導(dǎo)聯(lián)抬高＞0.2 mV;且沒有溶栓禁忌癥、心源性休克。患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書。將所有入選患者隨機(jī)分為治療組31例，對(duì)照組31例。兩組患者一般情況具有可比性(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

1.2 方法 所有患者入院后除接受STEMI的常規(guī)治療外，還需立即嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg，常規(guī)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，查心肌壞死標(biāo)志物、凝血三項(xiàng)及其他常規(guī)檢查。治療組在PCI術(shù)中指引導(dǎo)管到位后冠脈內(nèi)注射負(fù)荷量鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大生產(chǎn)，商品名:欣維寧)10 μg/kg，3 min注射完畢，并以0.15 μg/(kg·min)維持靜脈泵入24～36 h(年齡＞70歲或腎功能不全者劑量減半)。對(duì)照組不應(yīng)用鹽酸替羅非班。PCI治療術(shù)中常規(guī)靜脈推注普通肝素100 U/kg，并只對(duì)罪犯血管進(jìn)行干預(yù)，植入藥物涂層支架，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素6 000 U，每日兩次，共5～7 d，口服氯吡格雷75 mg/d(至少1年)，長(zhǎng)期口服拜阿司匹林100 mg/d(手術(shù)后第1個(gè)月300 mg/d)，若無禁忌，常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、他汀類及硝酸脂類等藥物治療。PCI由熟練的心臟介入醫(yī)師參考指南并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，PCI成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后梗死相關(guān)血管開通，殘余狹窄＜3%;TIMI血流2級(jí)以上;無死亡、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)證、急性腎功能衰竭、腦卒中等并發(fā)癥［2］。

1.3 觀察指標(biāo) ①PCI術(shù)后TIMI血流、PCI術(shù)后1 h常規(guī)心電圖上ST段回落率，ST段完全回落(CR)指ST段下降超過70%，ST段部分回落(PR)指ST段下降30% ～70%，ST段無回落(NR)指ST段下降＜30%，出院前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF＞50%);②藥物不良反應(yīng)如出血并發(fā)癥;③住院期間不良心臟事件發(fā)生率(MACE)如休克、充血性心衰、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以 SPSS 13.0版本軟件包處理有關(guān)參數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組PCI術(shù)后無慢血流、無復(fù)流(TIMI 0～2級(jí))發(fā)生，TIMI 3級(jí)血流100%，對(duì)照組TIMI 0～2級(jí)血流發(fā)生率為19.4%，TIMI 3級(jí)80.6%，兩組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組PCI術(shù)后ST段完全回落組(≥70%)的比例為38.7%，高于對(duì)照組的12.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ST段回落率組(30% ～70%)的比例為32.3%，低于對(duì)照組的61.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然兩組左室射血分?jǐn)?shù)達(dá)到正常者的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是治療組仍然高于對(duì)照組(90.3%vs 77.4%)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組介入治療效果、心臟不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率(%)的比較

兩組患者均有出血并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組的病例在住院期間無死亡及中風(fēng)發(fā)生，對(duì)照組均有1例發(fā)生，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);兩組患者均有休克、充血性心力衰竭，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

STEMI是臨床上常見的心血管急癥，急診PCI是最有效的治療措施，可早期、迅速、充分地恢復(fù)IRA的血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)和恢復(fù)受損的左心室功能，維持心臟電生理的穩(wěn)定，減少左心室重構(gòu)，顯著改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

STEMI患者血液往往處于高凝狀態(tài)，在繼發(fā)血小板激活、結(jié)合反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。血小板反復(fù)激活、血栓形成是病情惡化難以逆轉(zhuǎn)的主要原因。激活的血小板可在微血管內(nèi)發(fā)生粘附和聚集，引發(fā)白細(xì)胞等粘附聚集和微血栓形成。其中GPⅡb/Ⅲa受體在血小板粘附聚集中起決定作用，血小板激活后，其表面膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體激活并暴露，成為纖維蛋白結(jié)合部位，導(dǎo)致血小板及纖維蛋白網(wǎng)狀連接，網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞，最終形成纖維蛋白血栓，故AMI與血栓的形成密切相關(guān)。目前臨床上通過阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，肝素抗凝治療及其他抗缺血藥物的應(yīng)用，使預(yù)后得到改善。阿司匹林和氯吡格雷可分別抑制環(huán)氧化酶及二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集，使心臟缺血事件的危險(xiǎn)性明顯降低，但阿司匹林、氯吡格雷分別只能阻止血小板活化中的一條途徑來抑制血小板聚集，而血小板的活化還可通過其他途徑進(jìn)行。替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。PRISM0-PLUS試驗(yàn)結(jié)果顯示替羅非班能減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷，改善TIMI血流及患者預(yù)后［3］;另有試驗(yàn)也證實(shí)替羅非班可以改善心肌再灌注后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流，減少心肌梗死面積［4，5］;國(guó)內(nèi)潘朝鋅等的研究顯示替羅非班可以有效改善PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象，并減少術(shù)后1周內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生，且不會(huì)增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥［6］。

本研究分析了兩種再灌注策略治療STEMI患者的病例，對(duì)比替羅非班+PCI與直接PCI治療對(duì)TIMI血流、心電圖ST段回落幅度、左室射血分?jǐn)?shù)，結(jié)果顯示治療組PCI后IRA最終獲得更好的TIMI3級(jí)血流，與之前相關(guān)研究結(jié)果一致［6，7］。替羅非班的主要副作用是出血和血小板減少，本研究顯示出血并發(fā)癥在兩組間無顯著性差異。兩組患者在干預(yù)時(shí)間接近，MACE發(fā)生率、出血發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果表明，鹽酸替羅非班在STEMI患者PCI中應(yīng)用可改善冠脈血流，不增加死亡、中風(fēng)、充血性心力衰竭及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可以改善STEMI患者梗死相關(guān)血管的TIMI3血流增加其開通率，其聯(lián)合PCI可能成為更安全和有效的再灌注手段。但是關(guān)于鹽酸替羅非班的安全性和長(zhǎng)期的有效性還有待于大規(guī)模臨床科研的進(jìn)一步觀察。

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