吳方斌，劉 倩，朱紅濤，汪 坤，周 杰，李必龍，嚴(yán) 凌

(銅陵市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 銅陵 244000)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(pereutaneous coronary intervention，PCI)已經(jīng)成為治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，促使心肌血運(yùn)重建的最重要方法［1］。但梗死部位血管即使得以再通，破碎的血栓及脂肪顆粒等仍易遷移至冠脈遠(yuǎn)端，可造成慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，其發(fā)生率可達(dá)2.0% ～15.3%［2］，影響再灌注的治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。因此在AMI患者行急診PCI時(shí)采用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓物質(zhì)及粥樣斑塊，可能有助于防止破碎血栓及微小顆粒在遠(yuǎn)端血管引起栓塞，改善再灌注治療的療效及長期預(yù)后。本研究旨在評價(jià)我院急性心肌梗死患者行急診PCI治療中予血栓抽吸治療的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2011年2月在銅陵市人民醫(yī)院診斷為AMI并行急診PCI治療的患者60例，分為兩組，其中血栓抽吸+PCI組30例，PCI組30例。入選標(biāo)準(zhǔn):①胸痛時(shí)間＜12 h，或雖然胸痛時(shí)間≥12 h但胸痛持續(xù)不能緩解者;②病變近端血管無明顯迂曲或鈣化表現(xiàn);病變血管直徑≥2.5 mm者;③冠狀動(dòng)脈造影顯示血管閉塞或不完全閉塞或存在漂浮血栓者;④冠脈內(nèi)重度血栓負(fù)荷者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往心肌梗死病史、既往介入病史、旁路移植術(shù);②心臟驟停史;③嚴(yán)重瓣膜病、先心病;④嚴(yán)重肝腎功不全、休克;⑤腫瘤、嚴(yán)重貧血等患者。兩組患者臨床基礎(chǔ)資料對比情況見表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者臨床基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法 介入手術(shù)中采用Export等抽吸裝置，血栓抽吸+PCI組在PCI術(shù)中實(shí)行血栓抽吸，PCI組僅進(jìn)行PCI術(shù)兩組患者術(shù)前均嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)注射使用肝素。如無禁忌癥，兩組均常規(guī)冠脈內(nèi)給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(一般不行球囊擴(kuò)張，如為狹窄的基礎(chǔ)上閉塞，支架無法通過，才考慮使用球囊擴(kuò)張)，術(shù)后q12 h皮下使用低分子肝素，5～7 d;常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類藥物及血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌酶峰值 術(shù)后每隔2 h抽取靜脈血測肌酸激酶，了解峰值提前的情況。

1.3.2 心電圖 測量ST段抬高最高導(dǎo)聯(lián)術(shù)后2 h回落情況，計(jì)算回落百分比，即術(shù)前與術(shù)后ST段抬高的幅度差值除以術(shù)前ST段的抬高幅度。ST段測量以TP段為等位線，測量QRS終點(diǎn)(即J點(diǎn))后20 mm的ST段抬高幅度為準(zhǔn)。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖 出院前及術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖評估左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末期直徑，評價(jià)左室收縮功能的變化。

1.3.4 冠脈造影術(shù)中觀察血流 觀察PCI術(shù)后血管前向血流的心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(thrombolysis in myoeardial infarction，TIMI)血流分級，以 TIMI心肌灌注(TIMI myocardia1 perfusion，TMP)分級反映心肌組織水平的灌注，0級:無明顯組織水平灌注;1級:心肌有造影劑染色但不排空;2級:3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑仍滯留于心肌組織中;3級:3個(gè)心動(dòng)周期造影劑排空［3］。

1.3.5 院內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率 包括死亡、冠狀動(dòng)脈急性閉塞或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植、靶血管的血運(yùn)重建等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 急診僅處理罪犯血管，血栓抽吸+PCI組血栓吸引后血栓影立即消失25例，血栓影明顯減少2例。抽出的血栓呈紅色或呈粥樣斑塊樣物質(zhì)，未發(fā)生無復(fù)流及遠(yuǎn)端血栓形成情況;PCI組有2例發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用硝酸甘油或合貝爽后，血流情況改善。

2.2 兩組患者術(shù)后研究指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組急性心肌梗死患者術(shù)后研究指標(biāo)比較

2.3 兩組患者住院期間及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生心臟不良事件。

3 討論

AMI治療的關(guān)鍵在于盡早開通梗塞血管，最大程度減少壞死心肌組織，縮小梗死面積，減少對心臟的結(jié)構(gòu)和功能的影響，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。但因?yàn)楣Ｈ课谎ㄎ镔|(zhì)的破碎、遷移等原因，常規(guī)的PCI治療不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的再灌注，甚至?xí)斐蛇h(yuǎn)端血管的栓塞，嚴(yán)重影響患者生存率及預(yù)后［4，5］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸+PCI組肌酸激酶峰值明顯小于PCI組，術(shù)后2 h心電圖ST段回落幅度明顯大于PCI組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明血栓抽吸可以迅速實(shí)現(xiàn)梗死血管的再通，協(xié)助心肌組織盡快恢復(fù)灌注;血栓抽吸+PCI組前向血流TIM1分級與PCI組對照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TMP分級以血栓抽吸+PCI組升高明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示血栓抽吸可以改善心肌組織水平的灌注，同時(shí)也提示心外膜血流的恢復(fù)不能代表心肌組織水平真正意義上的再灌注，而心肌灌注水平與心功能改善和病死率直接相關(guān)［6］，故有效地改善心肌灌注可以改善心功能，降低病死率。術(shù)后6個(gè)月的心臟彩超結(jié)果提示血栓抽吸+PCI組的心臟收縮功能明顯好于PCI組，舒張末期直徑明顯小于PCI組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示血栓抽吸治療可改善心臟功能和結(jié)構(gòu)，改善急性心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后。國內(nèi)亦有研究報(bào)告，PCI治療中結(jié)合應(yīng)用血栓抽吸術(shù)，可明顯地改善心肌組織微循環(huán)灌注［7］。

雖然有報(bào)道對該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證、實(shí)際療效及應(yīng)用時(shí)機(jī)等提出異議［8］，但我們的研究仍證實(shí)血栓抽吸術(shù)的應(yīng)用降低了心肌酶的峰值、增加了ST段的回落幅度，促進(jìn)了心肌組織水平的灌注，改善了心臟的結(jié)構(gòu)和功能，并且是安全的，提示在AMI介入治療中血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用可能具有重要意義。關(guān)于本項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用仍需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)的開展，尋求更多的證據(jù)以利于臨床的推廣和改進(jìn)。

［1］ANTMAN EM，ANBE DT，ARMSTRONG PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction［J］.JACC，2004，44(3):671-719.

［2］BURZOTTA F，TRANI C，ROMAGNOLI E，et al.A pilot study with a new rapid-exchange thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the Diver CE study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67:887-893.

［3］BUIATTI E，BAREHIELLI A，MAREHIONNI N，et al.Determinants of treatmentstrategies and survival in acute myocardial infarction:a population based study in the Florence district，Italy:results of the acute myocardial infarction F1orence registry［J］.Eur Heart J，2003，24(13):1195-1203.

［4］REFFELMANN T，KLONER RA.The no-reflow phenomenon:a basic mechanism of myocardial ischemia and reperfusion［J］.Basic Res Cardiol，2006，101:359-372.

［5］WAKURA K，ITO H，IKUSHIMA M，et al.Association between hyperglycemia and the noreflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coil Cardiol，2003，41:1-7.

［6］LIMBRUNO U，MICHELI A，DE CARLO M，et al.Mechanical prevention of distal embolization during primary angioplasty:Safety，F(xiàn)easibility，and Impact On Myocardial Reperfusion［J］.Circulation，2003，108(2):171-176.

［7］馬玉良，王偉民，劉健，等.急性ST段抬高心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的血栓處理策略［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(1):9-12.

［8］KUNTZ RE，ROGERS C，BAIM DS，et al.Percutaneous coronary intervention induced emboli during primary PCI for STEM I:too little，too much，too late［J］?Am Heart J，2005，150:4-6.