李 志，宣 丹，陸進(jìn)明，徐 亮，程光華

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1.風(fēng)濕免疫科;2.核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

干燥綜合征是一種累及外分泌腺體為主的自身免疫性疾病。該病的病理基礎(chǔ)是唾液腺間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體上皮細(xì)胞破壞和萎縮，腺體導(dǎo)管擴(kuò)張和狹窄阻塞，唾液分泌減少。傳統(tǒng)的腮腺造影及活檢是診斷SS的常用方法，因操作帶來(lái)的痛苦使得患者不易接受。核素動(dòng)態(tài)顯像損傷小且能給臨床提供形態(tài)、功能參數(shù)信息，不失為一種較好的輔助診斷方法。本文擬通過(guò)對(duì)我科診斷的干燥綜合征患者進(jìn)行唾液腺核素動(dòng)態(tài)成像檢查，從而探討其在干燥綜合征診斷中的價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 資料 16例干燥綜合征患者均為2010年1～9月我科住院患者，均符合2002年修訂的干燥綜合征國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］(征得患者同意，所有患者均經(jīng)病理活檢明確診斷)。其中女性15例、男性1例，年齡45～64歲，平均年齡(56.1±6.5)歲。對(duì)照組16例，男性10例、女性6例，年齡40～61歲，平均年齡(52.4±5.3)歲，均來(lái)自口腔科排除唾液腺疾病的患者。

1.2 方法 本研究采用的設(shè)備為美國(guó)GE公司MG型雙探頭SPECT，靜注99mTcO-43.7×109Bq(1 ml)，注射后每200 s采集一次雙側(cè)腮腺和頜下腺的前位動(dòng)態(tài)圖像，直至注射后30 min，注射后20 min時(shí)給予口含VitC 100 mg。采集完成后，使用SPECT固有的Curve Manipulation曲線(xiàn)處理程序進(jìn)行處理，用計(jì)算機(jī)勾畫(huà)感興趣區(qū)雙側(cè)腮腺、頜下腺、顳區(qū)、口腔，得到雙側(cè)腮腺、頜下腺連續(xù)顯示的30分鐘動(dòng)態(tài)圖像和其時(shí)間放射性計(jì)數(shù)曲線(xiàn)(如圖1、2)。通過(guò)對(duì)圖像和曲線(xiàn)進(jìn)行分析，由兩位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同判斷腮腺和頜下腺是否存在攝取和(或)排泄的障礙并參照國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］。雙側(cè)腮腺或頜下腺有一側(cè)陽(yáng)性則視為該腺體存在功能障礙。從注射放射核素開(kāi)始至20 min后含VitC，這一階段為腺體核素?cái)z取階段，腺體攝取速率=(20 min腮腺感興趣區(qū)像素計(jì)數(shù)-起始腮腺像素計(jì)數(shù))/(1 200 s)，從20 min含VitC至30 min內(nèi)的排泄最低點(diǎn)為腺體的排泄階段，腺體排泄速率=(20 min時(shí)像素計(jì)數(shù)-20 min后曲線(xiàn)最低點(diǎn)像素計(jì)數(shù))/(含VitC至最低像素點(diǎn)的時(shí)間)。腮腺和頜下腺的核素?cái)z取及排泄速率分別取左右腺體的平均值，比較患者組和對(duì)照組腮腺、頜下腺攝取和排泄核素的差異。

圖1 唾液腺功能正常圖像

圖2 唾液腺功能障礙圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較用兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用校正配對(duì)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 16例患者中存在頜下腺分泌功能障礙的有11例，陽(yáng)性比例11/16;腮腺功能障礙的有14例，陽(yáng)性比例14/16。腮腺與頜下腺核素成像在干燥綜合征中的陽(yáng)性率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如表1。

2.2 16例患者中有4例在治療3個(gè)月后進(jìn)行放射性核素成像的復(fù)查，3例中有1例轉(zhuǎn)為陰性，其余2例仍為陽(yáng)性。

表1 16例患者腮腺和頜下腺核素成像診斷價(jià)值的比較

2.3 患者組和對(duì)照組比較，患者組在腮腺和頜下腺的排泄速率和攝取速率均顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

3 討論

干燥綜合征患者以外分泌腺體受累為主，患者可表現(xiàn)為口干眼干癥狀。干燥綜合征可分為原發(fā)性干燥綜合征和繼發(fā)性干燥綜合征，原發(fā)性干燥綜合征口眼干癥狀更明顯，繼發(fā)性干燥綜合征可繼發(fā)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［4］、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。因口干眼干癥狀主觀性強(qiáng)，故需要客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。判斷唾液腺病變傳統(tǒng)有以下幾種檢查方法:①唇腺病理活檢，診斷價(jià)值最大，為目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。前期我們對(duì)干燥綜合征患者唇腺病理切片中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶進(jìn)行了初步觀察，但因?yàn)槠錇橛袆?chuàng)性操作，多數(shù)病人不愿接受，并有術(shù)后愈合不良風(fēng)險(xiǎn);②腮腺造影，存在部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏或不能耐受腮腺管注射造影劑的疼痛而不能進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè);③唾液流率，通過(guò)咀嚼紗布團(tuán)稱(chēng)重判斷唾液流量，因可重復(fù)性差、誤差大而意義有限，此外國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用腮腺超聲診斷干燥綜合征［5］。Chisin R 等［6］研究證實(shí)，腮腺小葉的導(dǎo)管上皮細(xì)胞能主動(dòng)從血液中吸收大量，然后分泌至導(dǎo)管腔，隨腺泡分泌的唾液一起排入口腔。而酸刺激試驗(yàn)可引起正常唾液腺開(kāi)始或加速大量分泌唾液，使分泌量增加，通過(guò)排泌率主要反映分泌量。唾液腺包括腮腺、頜下腺及舌下腺3對(duì)大唾液腺和分布在口腔黏膜的眾多小涎腺。腮腺和頜下腺承擔(dān)唾液腺總功能的絕大部分，故本文選取腮腺和頜下腺進(jìn)行核素動(dòng)態(tài)成像研究，從而判斷其攝取和排泄功能。本文通過(guò)對(duì)16例患者研究證實(shí)，腮腺和頜下腺在診斷干燥綜合征方面均有較高的敏感性和特異性，兩腺體在干燥綜合征的檢出率上沒(méi)有差異，從而表明唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像可作為有創(chuàng)檢測(cè)的替代檢測(cè)方法。Vitali等［7］通過(guò)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)唾液腺放射性核素顯像與唇腺活檢結(jié)果有相似的診斷價(jià)值，敏感性和特異性都達(dá)到80%～85%。腺體對(duì)核素的代謝是主動(dòng)進(jìn)行，核素在腺體的濃聚或排泌的多少、快慢與腺體功能密切相關(guān)［8］。而國(guó)內(nèi)的報(bào)道多應(yīng)用攝取率或排泄率來(lái)反映唾液腺攝取排泄的功能［9，10］，這是不全面的，攝取率或排泄率僅能反映腺體攝取或排泄量的變化而不能反映快慢的變化。前期我們發(fā)現(xiàn)，有些病例雖然唾液腺對(duì)核素?cái)z取率或排泄率相同但耗時(shí)相差懸殊。因此我們認(rèn)為腺體的濃聚或排泄核素的多少不能真實(shí)反映腺體的功能，而核素?cái)z取或排泄快慢更能準(zhǔn)確地反映腺體功能。因而我們以核素?cái)z取速率和排泄速率來(lái)判斷腺體是否存在功能障礙。通過(guò)患者組和對(duì)照組的研究我們發(fā)現(xiàn)患者組的腮腺和頜下腺在攝取速率和排泄速率上均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05和P＜0.01)?；颊咧委熀笸僖合俟δ苁欠窈棉D(zhuǎn)還沒(méi)有較好的判定方法，后續(xù)我們將把腮腺和頜下腺的攝取速率和排泄速率作為評(píng)價(jià)患者療效的指標(biāo)進(jìn)行研究。相信唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像作為一種創(chuàng)傷小無(wú)痛苦的檢查手段，會(huì)受到患者的接受，并在臨床中獲得推廣。

表2 兩組在腮腺和頜下腺核素?cái)z取和排泄速率的比較

［1］董怡.2002年修訂的干燥綜合征國(guó)際分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2002，6(4):257.

［2］董怡.論2002年干燥綜合征分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(1):1-2.

［3］顧昳麗，譚海波，鄒和建，等.99mTc腮腺動(dòng)態(tài)顯像對(duì)干燥綜合征診斷價(jià)值的研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(6):335-337.

［4］夏朝霞，郭慧，馮志貞，等.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干眼癥的臨床分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2011，32(2):279-280.

［5］王紅，陳進(jìn)，王泓，等.腮腺超聲檢查在干燥綜合征診斷中的意義［J］.江蘇醫(yī)藥，1999，25(12):953.

［6］CHISIN R，MARKITZIU A，HOFFER S，et al.The clinical value of quantitative dynamic scintigraphy in salivary gland disorders［J］.Int J Rad Appl Instrum B，1988，15(3):313-317.

［7］VITALI C，BOMBARDIERI S，MOUTSOPOULOS HM，et al.Preliminary criteria for the classification of Sjogren?s syndrome.Results of a prospective concerted action supported by the European community［J］.Arthritis Rheum，1993，36(3):340-347.

［8］SAITO T，F(xiàn)UKUDA H，HORIKAWA M.et al.Salivary gland scintigraphy with99mTc-pertechtatc in Sjogren?s syndrome:relationship to clinicopathologic features of salivary and lacrimal glands［J］.J oral Pathol Med，1997，26(1):46-50.

［9］韓春起，李亞明，李德順，等.動(dòng)態(tài)顯像定量評(píng)價(jià)唾液腺功能的探討［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，1999，19(3):141-142.

［10］張珂，孔祥輝，吳志興，等.99mTcO4-唾液腺動(dòng)態(tài)顯像對(duì)舍格倫癥的診斷價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(28):84-85.