宣華兵，黃德剛，賀華正，方 杰，董利軍

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001)

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷越來越重視。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中占有一定比例。早期治療尤其重要，對(duì)其Ⅲ度損傷應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)治療。2008年4月～2011年2月，我科對(duì)36例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者，應(yīng)用錨釘進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建，立即穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，收到良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例膝關(guān)節(jié)損傷患者，男20例，女16例，年齡20～65歲。手術(shù)時(shí)間一般在損傷后1～5 d，過晚會(huì)出現(xiàn)韌帶攣縮，從而影響關(guān)節(jié)功能。損傷原因:打架傷、運(yùn)動(dòng)傷、車禍傷、高處墜落傷。損傷類型:單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷18例;合并半月板損傷8例;合并前交叉韌帶損傷6例;合并開放性損傷2側(cè)，膝關(guān)節(jié)脫位損傷2例。

1.2 診斷 病史采集和體格檢查在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷中有獨(dú)特的價(jià)值，特別是有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史的患者［1］;MRI檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶Ⅲ度損傷，應(yīng)力位X線平片關(guān)節(jié)面分離移位≥5 mm;膝關(guān)節(jié)查體:內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(+)，開口試驗(yàn)(+)，或者伴有明顯脫位。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

1.3.1.1 關(guān)節(jié)鏡探查 膝關(guān)節(jié)損傷多合并有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，故一般行關(guān)節(jié)鏡探查。一般選擇腰麻，腰麻成功后，患者呈仰臥位。我們?cè)诨颊邿o疼痛的情況下再次對(duì)患者進(jìn)行查體，動(dòng)作輕柔，內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，開口試驗(yàn)，前后抽屜試驗(yàn)，以驗(yàn)證術(shù)前查體診斷。明確診斷后，患肢上止血帶，對(duì)于術(shù)前核磁共振檢查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷的患者，特別是叉韌帶斷裂者，要進(jìn)行雙下肢消毒，準(zhǔn)備健側(cè)以防需要取肌腱。先常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。選取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，充盈關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡探查髕上囊、髕骨、髁滑車、叉韌帶、半月板、內(nèi)外側(cè)間室。若合并有半月板撕裂、滑膜充血水腫。行半月板成形術(shù)，滑膜清理。若合并有前后交叉韌帶損傷者，選取健側(cè)膝關(guān)節(jié)，取半腱肌股薄肌重建交叉韌帶。術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)。

1.3.1.2 錨釘固定術(shù) 根據(jù)術(shù)前診斷內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂處部位選取手術(shù)切口，自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)到鵝足內(nèi)側(cè)弧形切口，如果是韌帶上止點(diǎn)撕裂，切口向結(jié)節(jié)上延伸2～3 cm，下不超過關(guān)節(jié)線，如果是下止點(diǎn)，可從關(guān)節(jié)線到鵝足，必要時(shí)上下延長(zhǎng)切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)。暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，找到撕裂部位，必要時(shí)再次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)，明確內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊撕裂的部位和撕裂程度。清理血腫，準(zhǔn)備fastin錨釘，選取股骨或脛骨韌帶附著點(diǎn)，垂直鉆入骨皮質(zhì)約2 mm。試松解度，去除裝置留編織線，用直血管鉗牽引緊張內(nèi)側(cè)副韌帶，助手內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，用釘尾的編織線進(jìn)行韌帶編織，收緊打結(jié)固定。周圍間斷縫合，關(guān)節(jié)囊間斷縫合。輕柔進(jìn)行膝關(guān)節(jié)應(yīng)力開口試驗(yàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定，沖洗，依次縫合各層切口組織。加壓包扎，帶支具。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具屈膝15°位固定，術(shù)后第2天開始行股四頭肌收縮功能鍛練，踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉，1周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Lysholm Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu):95～100分，膝關(guān)節(jié)癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常;良:84～94分，體育活動(dòng)后有不適癥狀;可:74～83分，日?；顒?dòng)后有不適癥狀;差:73分以下，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，走路不穩(wěn)，體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)困難。

2 結(jié)果

本組36例患者全部獲得隨訪。隨訪2～36個(gè)月。結(jié)果優(yōu)28例、良6例、可2例，開放性損傷、差0例，優(yōu)良率為94.2%。本組36例患者切口均甲級(jí)愈合，6例良合并有叉韌帶斷裂或脫位行韌帶重建的患者。股骨側(cè)止點(diǎn)撕裂重建患者X線和MRI見圖1～4，圖1～3為術(shù)前，圖4為術(shù)后。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的解剖與撕裂部位 內(nèi)側(cè)副韌帶呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層較長(zhǎng)，起自股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨嵴的內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面2～4 cm，至遠(yuǎn)端7 cm，長(zhǎng)約11 cm，寬1.5 cm，前部為前縱部，后部為后上斜部，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附著于內(nèi)側(cè)半月板后緣，后下斜部斜向后上，越過半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附著于內(nèi)側(cè)半月板后緣。在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前方的關(guān)節(jié)囊增厚形成內(nèi)側(cè)副韌帶深層。淺層和深層連接處的組織形成膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posteromedial capsule，PMC)［2］。Mtiller［3］在PMC內(nèi)發(fā)現(xiàn)后斜韌帶，認(rèn)為這束韌帶是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。脛骨止點(diǎn)分布廣，應(yīng)力分散，上止點(diǎn)應(yīng)力集中固定，故撕裂部位多為股骨側(cè)，受傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲外翻應(yīng)力損傷，伸直外翻應(yīng)力多為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨側(cè)撕裂。

3.2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分度及影像學(xué)撕裂范圍判斷 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷按程度分為3度［4］。Ⅰ度損傷:少量韌帶的撕裂，伴有局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn);Ⅱ度損傷:有更多韌帶纖維的撕裂，并伴有更重要的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng);Ⅲ度損傷:韌帶的完全斷裂，可產(chǎn)生顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)X線片［5］關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)間隙寬度分為:輕度不穩(wěn)定(5 mm)、中度不穩(wěn)定(5～10 mm)和重度不穩(wěn)定(＞10 mm)。內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷在MRI上可分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)損傷:MRI表現(xiàn)為損傷區(qū)T1WI低信號(hào)，T2WI、STIR呈高信號(hào)，在亞急性期出血時(shí)T1WI可顯示為高信號(hào);而MCL的形態(tài)并不發(fā)生改變，與周圍軟組織具有明顯的分界，冠狀面上表現(xiàn)為平行于骨皮質(zhì)的帶狀低信號(hào)影。Ⅱ級(jí)損傷:韌帶撕裂在T2WI(或STIR)顯示為韌帶內(nèi)有高信號(hào)、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。其韌帶可有移位，不再平行于骨皮質(zhì)緣，韌帶表面有水腫出血使韌帶和周圍鄰近的脂肪分界不清。Ⅲ 級(jí)損傷:因韌帶完全撕裂，連續(xù)性中斷，韌帶增粗、腫脹，整條韌帶結(jié)構(gòu)與肌肉信號(hào)混合，無法分辨韌帶的界限結(jié)構(gòu)。在T2WI(或STIR)上呈彌漫性高信號(hào)，韌帶斷端不規(guī)則。對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂合并半月板撕裂，叉韌帶斷裂，或者膝關(guān)節(jié)脫位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊完全撕裂，要有預(yù)先判斷，以便治療時(shí)充分考慮。

3.3 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷手術(shù)適應(yīng)癥、治療方法與效果 目前學(xué)者多主張Ⅰ度、Ⅱ度行保守治療，Ⅲ度行手術(shù)治療。然而不同的治療方法就會(huì)出現(xiàn)不同的治療效果。北京大學(xué)第三人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的觀點(diǎn)認(rèn)為:內(nèi)側(cè)副韌帶中部Z形撕裂者可行切開直接斷端縫合。體部及關(guān)節(jié)囊橫裂者應(yīng)加用其他肌腱加固。下止點(diǎn)損傷應(yīng)行止點(diǎn)重建術(shù)，如鉆孔絲線縫合或門形釘固定。手術(shù)治療時(shí)機(jī)最遲不能超過傷后2周，手術(shù)后屈膝30°位，內(nèi)收內(nèi)旋位石膏前后托固定包括踝關(guān)節(jié)，3周后去除前石膏托，后石膏托截?cái)嘀刘咨希?周后去除后石膏托，開始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。這種手術(shù)方法復(fù)雜，術(shù)后康復(fù)及復(fù)診時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)問題。對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷、陳舊性、組織薄弱的患者，利用膝關(guān)節(jié)附近軟組織如半腱肌腱、股薄肌腱或闊筋膜等［6，7］進(jìn)行移植重建修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，可達(dá)到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的目的。一般術(shù)后用石膏或支具固定4～6周。Kenta Saiga通過大白兔試驗(yàn)認(rèn)為，聯(lián)合使用bFGF和GDF-5注入兔體內(nèi)，可以提高內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治愈率［8］。也有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高壓氧治療可以縮短內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合時(shí)間［9］。

然而，以上傳統(tǒng)方法都會(huì)因鍛煉時(shí)間晚，效果差，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，很難恢復(fù)早期運(yùn)動(dòng)。我們應(yīng)用Fastin錨釘固定內(nèi)側(cè)副韌帶具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，它是鈦合金成份材料，垂直十字孔眼設(shè)計(jì)、無需預(yù)鉆孔、雙重縫線、自攻螺紋設(shè)計(jì)等優(yōu)點(diǎn)。適用于韌帶和骨面撕裂的止點(diǎn)重建，可提供更堅(jiān)強(qiáng)的固定。在內(nèi)側(cè)副韌帶的止點(diǎn)位置垂直于骨面鉆入錨釘。再用釘尾的雙滌綸線編織縫合內(nèi)側(cè)副韌帶。這種錨釘固定手術(shù)方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、固定牢靠、解剖復(fù)位，從而恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的連續(xù)性。錨釘?shù)纳盥菁y具有較強(qiáng)的把持力。釘尾的編織縫合線為高強(qiáng)度滌綸線，在內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)編織，早期就能替代并增加韌帶的力量，為韌帶早期恢復(fù)提供充足的時(shí)間。早期可康復(fù)訓(xùn)練，減少了膝關(guān)節(jié)功能障礙。故應(yīng)用錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂在臨床上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，能夠立即穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，減少膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是早期治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的一種有效方法，值得臨床推廣運(yùn)用。

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