戴宇文 傅海東 劉愛民 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 杭州 310003陳業(yè)歡 浙江醫(yī)院

原發(fā)性腎病綜合征是兒童常見的腎臟疾病，其發(fā)病與免疫功能紊亂有密切關(guān)系。臨床分為單純型和腎炎型。治療以糖皮質(zhì)激素為主，但療程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有較大的副作用。我們采用激素加黃芪顆粒治療單純性腎病綜合征，取得一定療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年6月—2009年6月我院收治初次發(fā)病且入院前未經(jīng)激素治療的單純性腎病綜合征患兒94例，均符合2001年全國(guó)兒科腎臟病學(xué)組小兒?jiǎn)渭冃阅I病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組49例，男28例，女21例，年齡2～14歲，平均5.3歲。對(duì)照組45例，男26例，女19例，年齡2～13歲，平均5.2歲。同時(shí)檢測(cè)20名健康體檢兒童的血T細(xì)胞亞群作為正常組，男11名，女9名，年齡1.5～13歲，平均5.4歲。

2 治療方法

兩組潑尼松片初始劑量均為1.5～2mg/（kg·d），均按激素中長(zhǎng)程方案[1]減量治療。治療組加用黃芪顆粒（4g/包），1 天 1～2 包，口服。其他補(bǔ)鈣、抗凝、對(duì)癥處理等治療兩組相同。出院后隨訪1年。

觀察指標(biāo)：觀察尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間，分別記錄兩組治療4周和4～8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰情況。有無(wú)復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的次數(shù)，如果6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次為頻繁復(fù)發(fā)[1]。定期查血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿白蛋白、膽固醇、尿素氮、肌酐、24h尿蛋白定量、免疫球蛋白與補(bǔ)體等。治療組33例，對(duì)照組30例，治療前和治療8周進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用STATA9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組尿蛋白轉(zhuǎn)陰情況 治療組治療4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰41例，4～8周轉(zhuǎn)陰5例，未轉(zhuǎn)陰3例，尿蛋白轉(zhuǎn)陰共46例，轉(zhuǎn)陰率93.9%。對(duì)照組4周轉(zhuǎn)陰24例，4～8周轉(zhuǎn)陰16例，未轉(zhuǎn)陰5例，尿蛋白轉(zhuǎn)陰共40例，轉(zhuǎn)陰率88.9%。兩組尿蛋白總轉(zhuǎn)陰率相似（χ2=0.749，P＞0.05），但治療組4周轉(zhuǎn)陰明顯多于對(duì)照組（χ2=9.837，P＜0.05）。治療 8周對(duì)照組 5 例、治療組 3例尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰，加用其他免疫抑制劑治療。

3.2 復(fù)發(fā)情況 對(duì)尿蛋白轉(zhuǎn)陰的86例患兒隨訪1年，治療組復(fù)發(fā)27例，其中頻復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率58.7%，對(duì)照組復(fù)發(fā)35例，其中頻復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率87.5%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.823，P＜0.05）。

3.3 治療前T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定 對(duì)兩組共63例患兒于治療前與治療8周后檢測(cè)T細(xì)胞亞群水平，同時(shí)檢測(cè)20名健康兒童的T細(xì)胞亞群作為對(duì)照，見表1。

表1 各組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 各組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.05

n/例 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療組 治療前 33 50.55±4.08 27.23±3.73 29.05±4.84 0.94±0.41治療 8 周 33 61.73±4.67△△* 33.49±5.07△* 24.47±5.33 1.42±0.32△*對(duì)照組 治療前 30 52.64±5.41 28.97±6.32 28.92±4.66 1.07±0.44治療 8 周 30 57.31±3.79* 30.45±5.12 26.87±4.73 1.22±0.37*正常組 20 63.24±5.91 35.36±4.77 23.86±3.89 1.41±0.44

4 討論

腎病綜合征發(fā)病機(jī)制目前未完全研究清楚。國(guó)內(nèi)外研究均表明，免疫功能紊亂，特別是T細(xì)胞功能紊亂是引起腎病綜合征的重要因素之一。臨床上以糖皮質(zhì)激素為主進(jìn)行治療，以尿蛋白轉(zhuǎn)陰作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)。而尿蛋白4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰和4～8周轉(zhuǎn)陰有不同的含義[2]。中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腎病綜合征，以黃芪最具代表性。黃芪味甘，性溫，有補(bǔ)氣固表，利尿，脫毒排膿，生肌作用。其主要成分為黃芪皂苷、多糖、黃酮等，有補(bǔ)氣益血、升陽(yáng)固表的作用。本組結(jié)果顯示，黃芪顆粒對(duì)尿蛋白轉(zhuǎn)陰有一定作用，尤其是在治療前期，顯示黃芪輔助治療可以縮短尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

兒童腎病綜合征治療緩解后極易復(fù)發(fā)，是治療的難點(diǎn)之一。復(fù)發(fā)的因素包括腎病的病理類型、感染、血液高凝狀態(tài)、激素減量方法等[3]。在我們研究中，經(jīng)過(guò)1年的隨訪，對(duì)照組復(fù)發(fā)達(dá)87.5%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的復(fù)發(fā)率相近[2]。而治療組復(fù)發(fā)率為58.7%，明顯減少（P＜0.05）?？祰?guó)貴[4]報(bào)道，黃芪在預(yù)防和降低激素敏感型腎病綜合征患兒繼發(fā)感染、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、避免反復(fù)大量應(yīng)用激素具有重要作用。韋先進(jìn)等[5]觀察了黃芪注射液對(duì)患者凝血、纖溶系統(tǒng)的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪有明顯的抗凝、促纖溶作用。提示黃芪可減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)，其作用可能與黃芪免疫調(diào)節(jié)作用、減少感染、改善血液高凝狀態(tài)等有關(guān)。

顏培宇等[6]研究顯示，黃芪總黃酮能選擇性提高機(jī)體的CD4+T細(xì)胞水平，糾正CD4+/CD8+比值失衡，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，并能顯著提高機(jī)體IFNγ水平，可促進(jìn)靜止的CD4+Th細(xì)胞（TH0細(xì)胞）向TH1細(xì)胞分化，并通過(guò)抑制IL-4分泌抑制TH2細(xì)胞的增殖。本研究也顯示黃芪對(duì)T淋巴細(xì)胞有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，此外黃芪對(duì)B淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子等也有一定的調(diào)節(jié)作用。

[1]楊霽云，陳述枚，姚勇，等.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39（12）：746-748.

[2]劉愛民.兒童原發(fā)性腎病綜合征診治循證指南（試行）解讀[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：1139-1140.

[3]劉愛民，王亞萍，戴宇文，等.延長(zhǎng)激素療程合雷公藤多甙治療兒童腎病綜合征[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13（11）：678-679.

[4]康國(guó)貴.黃芪顆粒對(duì)兒童單純性腎病綜合征繼發(fā)感染預(yù)防的初步探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6（12）：718-719.

[5]韋先進(jìn)，朱辟疆.黃芪對(duì)難治性腎病綜合征凝血纖溶的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（12）：709-710.

[6]顏培宇，于曉紅，張德山，等.黃芪總黃酮對(duì)免疫功能低下小鼠T細(xì)胞極化的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，32（2）：163-164.