謝寶光

（河南焦作市溫縣人民醫(yī)院，河南 焦作 454850）

冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）是心血管內(nèi)科的常見疾病，是冠狀動脈病變發(fā)展導(dǎo)致心肌收縮、舒張功能衰退，難以適應(yīng)機(jī)體生理活動及組織需要的一組臨床綜合征，致殘率極高。目前CHF的臨床常規(guī)應(yīng)用藥物包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等，主要用于減輕機(jī)體心力衰竭癥狀，增加運(yùn)動耐量，進(jìn)而有效改善生活質(zhì)量及預(yù)后，但從臨床療效來看，效果并不穩(wěn)定。

研究證實(shí)：曲美他嗪屬于是哌嗪類衍生物，是新型的優(yōu)化心肌能量代謝類藥物，可有效改善心肌氧供需平衡。目前主要應(yīng)用于冠心病伴糖尿病的心絞痛治療，療效顯著；但對于心力衰竭的療效觀察較少。為探討曲美他嗪治療冠心病心力衰竭患者的療效及心功能改善程度，筆者回顧性研究了我院2010年1月至12月收治的138例冠心病心力衰竭患者應(yīng)用曲美他嗪的臨床診療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院心內(nèi)科2010年1月至12月收治的冠心病心力衰竭患者140例，所選病例均符合1979年國際心臟病學(xué)會及WHO聯(lián)合頒布的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括穩(wěn)定型心絞痛35例，不穩(wěn)定型心絞痛60例，陳舊性心肌梗死45例。心功能分級參照紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，包括Ⅱ級29例，體力活動略受限制，易疲勞并引起心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；Ⅲ級87例，體力活動受限明顯，日?；顒恿恳韵录纯梢鸱α?、心悸、氣促乃至心絞痛；Ⅳ級27例，完全喪失體力活動能力，輕微的體力活動機(jī)會加重癥狀，休息時(shí)可能發(fā)生心力衰竭或心絞痛。依照就診時(shí)間將患者隨機(jī)分為治療組和對照組：治療組73例，其中男43例，女30例，年齡42～80歲，平均（63.1±9.5）歲，心功能Ⅱ級17例，Ⅲ級41例，Ⅳ級15例；對照組67例，其中男47例，女20例，年齡39～81歲，平均（65.0±7.6）歲，心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級45例，Ⅳ級10例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示，兩組在人口學(xué)資料、病程及心功能分級等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo)

兩組均應(yīng)用常規(guī)治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、正性肌力藥物、阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑等藥物治療。治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（冠脈舒，湖北四環(huán)制藥有限公司），20mg/d，3次/d，療程6個月。

記錄臨床癥狀及心功能NYHA分級變化情況，包括：①治療前和治療6個月后測定兩組治療前和治療6個月均需測定血漿腦鈉肽（BNP）濃度、肝腎功能、血糖、血脂等臨床體征變化，應(yīng)用西門子心臟超聲儀測量記錄左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；②測治療前和治療6個月后6min步行距離；③隨訪觀察、統(tǒng)計(jì)兩組患者6個月內(nèi)心力衰竭惡化再次入院病例數(shù)，直至研究結(jié)束。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照藥政局頒布的《新藥治療研究指導(dǎo)原則》，將療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為3類：顯效、有效和無效。顯效：心功能恢復(fù)正?；蚋纳浦立蚣壱陨?，臨床癥狀、體征顯著改善；有效：心功能改善Ⅰ級，臨床癥狀、體征有所緩和；無效：癥狀、體征及心功能分級無變化，或出現(xiàn)惡化征象?？傆行剩剑@效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 篩選標(biāo)準(zhǔn)

本組病例篩選標(biāo)準(zhǔn)為：①6個月內(nèi)有心臟手術(shù)、介入治療，或發(fā)生急性心梗死者；②有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、低鉀血癥（血清鉀＜3.5mmol/L）、嚴(yán)重心瓣膜疾病，以及擴(kuò)張型、肥厚型心肌病史者；③嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，樣本均數(shù)、組間數(shù)據(jù)比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)6個月療程治療后，兩組冠心病心力衰竭患者臨床癥狀有所緩解，有不同程度的恢復(fù)，未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。治療組患者顯效率41.10%（30/73），總有效率86.31（66/73）；對照組患者顯效率23.88%（16/67），總有效率70.15（47/67），治療組在顯效率、總有效率方面均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），治療前后的臨床癥狀變化比較見表1。治療組在LVEDd、LVEF及6min步行距離變化等方面也顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），且治療組血漿腦鈉肽水平下降較治療前顯著下降（P＜0.01），與對照組的差異更為明顯（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2、3。

表1 兩組病例治療前后的臨床癥狀變化情況（n，%）

表2 兩組治療前后LVEDD、LVEF及6min步行距離的變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后LVEDD、LVEF及6min步行距離的變化情況比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.01

治療組 73 35.0±3.4 44.2±4.3*# 62±8.5 52±8.1*# 145±51 339±80*#對照組 67 34.0±4.2 36.3±3.0 62±7.4 59±4.9 140±54 258±83

3 討 論

3.1 曲美他嗪的藥物作用機(jī)制

曲美他嗪屬于一種新型的心肌細(xì)胞代謝調(diào)控藥物，其作用機(jī)制大致包括以下幾點(diǎn)：①抑制線粒體內(nèi)長鏈3-酮?；o酶A硫解酶（3-KAT）的活性，以及游離脂肪酸的氧化促使能量代謝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移至葡萄糖氧化，降低ATP生成氧耗，使機(jī)體在缺血缺氧的狀況下，可使心肌獲取更多能量，改善心肌功能[1]；②曲美他嗪在代謝機(jī)制作用下，可有效緩解缺血引發(fā)的細(xì)胞內(nèi)酸中毒、無機(jī)磷積淀，降低細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣的堆積，達(dá)到有效保護(hù)心臟舒張、收縮功能的目標(biāo)；③降低氧自由基、內(nèi)皮素釋放，防止細(xì)胞溶解、內(nèi)膜損傷，以及因心肌細(xì)胞凋亡壞死所導(dǎo)致的心功能衰退與心室重構(gòu)和心功能減退。同時(shí)也有研究者認(rèn)為，曲美他嗪能夠迅速恢復(fù)細(xì)胞膜磷脂合成，對降低機(jī)體細(xì)胞內(nèi)酸中毒及鈣離子超載現(xiàn)象可發(fā)揮顯著作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化線粒體能量代謝的治療目標(biāo)[2]。

表3 兩組治療前后血漿腦鈉肽水平變化情況比較（ ，pg/mL）

3.2 曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的臨床對照分析

目前臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，充血性心力衰竭導(dǎo)致的病理生理改變主要表現(xiàn)為心室重構(gòu)與心肌纖維化，前者是指原發(fā)性心肌損害或心臟負(fù)荷過重的情況下，在復(fù)雜的分子、細(xì)胞機(jī)制影響下，心臟結(jié)構(gòu)、功能及表型發(fā)生的各類變化，如心室容量、心肌重量增加等。本研究常規(guī)組應(yīng)用的β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物、利尿劑ACEI等藥物，均屬于血流動力學(xué)效應(yīng)藥物，主要通過擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)來提高冠狀動脈血流量，逐步改善心室收縮、舒張功能，降低心肌氧耗量與外周阻力，進(jìn)而達(dá)到治療目的。但從對照組的臨床治療效果來看，上述藥物治療并未能完全改善冠心病心力衰竭患者的臨床癥狀，其總有效率為70.15%（47/67），顯效率23.88%（16/67），遠(yuǎn)低于治療組。

而隨著目前細(xì)胞分子生物學(xué)研究以及人們關(guān)于心肌缺血代謝過程的認(rèn)識的深入，心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)也被確定為引發(fā)慢性心功能不全的重要病理機(jī)制之一，并由此提出了利用干預(yù)心肌能量代謝環(huán)節(jié)，在慢性心力衰竭這一能量耗竭的過程中逐步恢復(fù)、完善線粒體能量代謝，進(jìn)而達(dá)到治療冠心病心力衰竭的新概念。本組病例研究顯示：冠心病心衰患者通過曲美他嗪與傳統(tǒng)藥物的配合治療，心功能得到顯著改善（P＜0.01），心肌收縮力、左室射血分?jǐn)?shù)明顯增加。這與Grabczewska、郭應(yīng)先等研究者在應(yīng)用曲美他嗪治療進(jìn)展性冠狀動脈疾病患者的臨床實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)論基本一致[3]。李瑛等還在曲美他嗪的藥物對照治療發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪在冠心病患者心功能的同時(shí)，還具有較強(qiáng)的心臟保護(hù)功能，可緩和運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血癥狀，對血壓、心率的影響較低[4]。

此外，本組研究證明，曲美他嗪使用者在藥物作用過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，患者心率、血壓變化情況明顯，其作用平穩(wěn)的原因于曲美他嗪能夠有效增加細(xì)胞對缺血的耐受力，保持細(xì)胞動態(tài)平衡，并在細(xì)胞保護(hù)作用下降低心肌細(xì)胞損傷，增加心肌血氧供應(yīng)，達(dá)到改善心肌缺血和高凝狀態(tài)的治療目標(biāo)[5]。

綜上所述，曲美他嗪在輔助治療冠心病心力衰竭患者時(shí)療效顯著，安全性好，具有臨床通過應(yīng)用價(jià)值。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:272-273.

[2] 方東升,徐杰.曲美他嗪治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(2):8.

[3] 陳軍,李衛(wèi)媛.曲美他嗪治療老年冠心病伴左心室舒張功能不全療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(11):2112.

[4] 李寧榕,黃琦,陳海珠,等.曲美他嗪對冠心病心力衰竭患者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(19):6-7.

[5] 楊海玉.曲美他嗪對穩(wěn)定型心絞痛血管內(nèi)皮功能的影響[J].心臟雜志,2004,16(4):315-317.