易容松 曾紅軍

（柳州市婦幼保健院兒科，廣西，柳州 545001）

手足口?。℉FMD）是腸道病毒引起的急性傳染病，以腸道病毒71型（EV71）及柯薩奇病毒A16型感染多見，多發(fā)生于學齡前兒童，臨床可分為普通型、重癥型及危重型[1]。危重型病死率極高。病情從重癥型進展到危重型常較迅速，單從臨床癥狀及體征上有時難以判斷病情輕重及進展情況，從而延誤治療。因此，尋找一些客觀的實驗室指標來對HFMD病情做出評估具有重要的意義。B型鈉尿肽（Brain/B-type natriuretic peptide，BNP）是一種肽類激素，主要由心室肌細胞分泌[2]。BNP在兒童心血管疾病中研究較多，與心功能障礙有密切關(guān)系，國內(nèi)一些學者還發(fā)現(xiàn)在發(fā)生急性肺水腫時BNP水平也有升高現(xiàn)象[3]。此外，有研究表明，手足口病時常有心肌損害[4]，而心肌肌鈣蛋白I（cTnI）反應(yīng)心肌損傷的敏感性及特異性均較高。因此測定血清cTnI水平對判斷有無心肌損害及損害程度，進而評價疾病嚴重程度有一定意義。我們旨在通過對不同臨床分型的HFMD患兒血漿BNP及cTnI水平進行分析，探討血漿BNP及cTnI水平在HFMD診斷及嚴重程度評估方面的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

以2009年3月至9月在柳州市婦幼保健院兒科及兒童重癥監(jiān)護病房住院的各種手足口病患兒134例作為研究對象，所有患兒均符合手足口病診斷標準[5]，按HFMD臨床分型標準[1]分為普通型、重癥型、危重型3組。普通型組50例為單純的輕癥病例，男31例，女19例，年齡8個月～4歲，無肺炎、腦炎等并發(fā)癥；重癥型組65例，男37例，女28例，年齡5個月～4歲，臨床上表現(xiàn)為輕度無菌性腦炎、腦脊髓炎、遲緩性癱等；危重型組19例，男12例，女7例，年齡6個月～3歲，臨床上均有呼吸循環(huán)衰竭、肺水腫、肺出血等表現(xiàn)，均需要給予呼吸機及血管活性藥物等治療，病死率極高（死亡9例），同時期選擇門診健康體檢患兒40例作為健康對照組，男20例，女20例，年齡1～3歲。所有病例均排除有心血管原發(fā)性疾病。

1.2 方法

所有患兒于明確診斷分型后2h內(nèi)抽取靜脈血送檢，測BNP者注入含7.5%依地酸二鈉20μL的試管中混勻，4℃ 3000r/min離心10min，分離出血漿，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定BNP含量，試劑由美國HOPE公司提供。測cTnI者用肝素抗凝，于抽血后4h內(nèi)4000r/min離心10min，用羅氏P800全自動生化分析儀，采用乳膠增強免疫比濁定量法測定，試劑盒由太原市川至生物工程有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析，計量資料不滿足正態(tài)分布，故以中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M（QR）]表示，采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 危重型組HFMD患兒血漿BNP水平明顯高于重型、普通型組及對照組（P＜0.01）。重型組血漿BNP水平高于普通型組及對照組（P＜0.05），普通型組與對照組之間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 危重型及重癥型HFMD患兒血清cTnI水平明顯高于健康對照組（P＜0.01）；危重型組血清cTnI水平高于重癥型組（P＜0.05）；普通型血清cTnI水平雖稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 HFMD患兒及健康對照組血漿BNP、cTnI水平比較[M（QR）]

3 討 論

HFMD是由腸道病毒引起的嬰幼兒常見病，引起HFMD的病源主要為小RNA病毒屬的柯薩奇病毒、?？刹《炯澳c道病毒7l型（EV71）等。該病臨床表現(xiàn)輕重各異，輕者一周內(nèi)可自愈，嚴重者引起心肌炎、腦炎、肺水腫、肺出血等致命性并發(fā)癥。有資料表明HFMD心肌損害的程度與病情的嚴重程度及預后相關(guān)，Hsia等[6]調(diào)查我國臺灣27例HFMD預后不良因素，發(fā)現(xiàn)cTnI增高＞40ng/mL的6例患兒中有5例死亡。cTnI是心肌橫紋肌上的結(jié)構(gòu)蛋白，存在于心肌細胞內(nèi)，具有很高的敏感性及特異性，能檢出微小的心肌損傷，當損傷持續(xù)存在，激活蛋白分解酶時，引起結(jié)合型cTn的降解和釋放，使cTnI在血中升高持續(xù)時間延長，cTnI在心肌受損后6h開始升高，可持續(xù)升高達1周[7]。本組病例研究結(jié)果顯示：在所有手足口病患兒病例中，血漿cTnI水平較對照組均有不同程度的升高，說明手足口病患兒確實存在心肌損傷，即使一般輕癥患兒也由于病毒損害、體內(nèi)炎癥因子釋放等因素造成心肌細微結(jié)構(gòu)的損傷，導致cTnI輕度的增高。而隨病情的進展，心肌損傷的程度也加重，在危重型組死亡的9例患兒中cTnI濃度均超過100ng/L。損害原因除與病毒直接侵犯心肌有關(guān)外，神經(jīng)源性心臟損害占有一定的因素，危重型組病例cTnI水平較其他組有明顯增高，表明在病毒侵犯心肌的同時破壞腦干組織，引起下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)末梢釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)，導致心肌組織中細胞內(nèi)鈣增加過多，致使心肌收縮力降低和心臟功能的損害。同時，由于循環(huán)呼吸衰竭、交感風暴致體內(nèi)炎性因子（白細胞介素、腫瘤壞死因子等）釋放等原因，可直接損傷心肌，同時造成心肌微循環(huán)障礙、冠狀動脈痙攣，從而導致局部缺血，使心肌損傷越顯著，病理改變可由細胞亞微結(jié)構(gòu)改變發(fā)展為灶性心肌壞死。本組病例cTnI＞100ng/L時，病死率極高，說明手足口病患兒的血漿cTnI水平不僅反映了心肌損傷的程度，也在一定程度上反映了疾病的嚴重程度。因此，檢測血清cTnI有助于早期判斷HFMD患兒心肌損害的程度，對判斷預后，及早治療有重要意義。

B型鈉尿肽（BNP）是利鈉肽類的一種肽類激素，主要由心室肌細胞分泌。具有利尿、排鈉的作用，同時，BNP能降低腎素-血管緊張素-醛固酮的活性，減少容量負荷，是反映機體循環(huán)恢復平衡的一個重要標志物[8]。左心室容積增加和壓力負荷過重是刺激心室肌細胞分泌BNP的主要原因。危重型HFMD患者BNP升高的機制尚不完全清楚，可能原因是患者體內(nèi)交感風暴，大量炎性因子（血管緊張素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等）促進心臟合成、釋放BNP；另外，由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，危重型HFMD患者存在體循環(huán)小血管收縮，阻力增高，左心室壓力負荷過重，促進BNP合成及釋放；臨床上過多、過快補充液體，心室容量負荷增加，也造成BNP分泌增加；危重型病例常發(fā)生急性肺水腫、肺出血，也是刺激BNP分泌的原因。此外，還有一些可能導致BNP升高的因素也常混雜在危重癥HFMD過程中，如急性肺損傷、神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎功能衰竭、兒茶酚胺藥物的使用等[9,10]。本組病例發(fā)現(xiàn)普通型HFMD患兒的BNP水平無增高，說明普通病例尚未對心血管系統(tǒng)造成影響。而重癥型、危重型組血漿BNP水平較其他組有明顯升高，且隨著病情進展而呈上升趨勢，在部分重型病例發(fā)展為危重型病例的過程中，隨著病情發(fā)展、惡化，經(jīng)補液、血管活性藥物及呼吸機治療后，患兒BNP水平較前上升，搶救難度極大。本組9例死亡病例，監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)BNP水平持續(xù)增高，最后死亡。提示BNP水平的增加表明患兒病情危重、預后不良。通過監(jiān)測BNP水平，有望盡早發(fā)現(xiàn)危重型病例，及早干預治療。

綜上所述，手足口病患兒在除外充血性心力衰竭、心肌梗死等因素時，血漿BNP及cTnI水平在一定程度上可以反映患兒病情的輕重，二者水平均增高則意義更大，有助于臨床醫(yī)師對手足口病進行早診斷和病情嚴重程度的評估，以便及時干預治療，改善預后，降低病死率。

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