楊麗云

(瓊中縣人民醫(yī)院功能科，海南瓊中572900)

異位妊娠是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥之一，早期診斷關(guān)系到患者的治療與預(yù)后，其早期診斷主要依賴(lài)超聲檢查。本文回顧分析我院48例異位妊娠患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查及經(jīng)腹部超聲檢查資料，探討經(jīng)陰道超聲對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年6月至2010年6月經(jīng)手術(shù)治療病理確診為異位妊娠患者48例，年齡18～44歲，均有性生活史，停經(jīng)36～90 d，尿人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性，以下腹部隱痛或劇痛入院，已婚已育36例，占75%;已婚未育8例，占16.7%;未婚4例，占8.3%。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療病理確診為異位妊娠，手術(shù)前均行經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢查。

1.2 檢查方法 使用儀器為MyLab-15彩色多普勒超聲診斷儀，進(jìn)行經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹部凸陣探頭頻率3～4 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率7～9 MHz，患者常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查后，再行經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹部檢查，患者膀胱適當(dāng)充盈后，平臥位，探頭置于下腹部;經(jīng)陰道檢查囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，將套有避孕套并涂有耦合劑的探頭放于陰道內(nèi);觀察子宮大小、內(nèi)膜變化，有無(wú)宮腔積液，雙側(cè)卵巢情況，有無(wú)盆腔積液、附件區(qū)異?；芈暭把髑闆r。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 輸卵管妊娠44例(壺腹部35例，峽部6例，間質(zhì)部1例，傘部2例)，占91.66%;宮角妊娠2例，占4.17%;卵巢妊娠2例，占4.17%。破裂型28例，占58.33%;流產(chǎn)型8例，占16.67%;未破裂型12例，占25%。

2.2 超聲檢查結(jié)果 超聲聲像圖表現(xiàn):宮腔未見(jiàn)孕囊;在一側(cè)附件區(qū)或子宮后方可見(jiàn)異位妊娠囊，囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽或有原始心管搏動(dòng)或辨別不清原始心管搏動(dòng);或在一側(cè)附件見(jiàn)一混合回聲團(tuán)(圖1)，其內(nèi)見(jiàn)一厚的稍強(qiáng)回聲環(huán)圍繞著一個(gè)小的暗區(qū);部分患者宮腔內(nèi)可見(jiàn)單環(huán)狀暗區(qū)，即假孕囊(圖2、3)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷異位妊娠44例，與手術(shù)病理結(jié)果比較符合率達(dá)91.67%，漏診4例，占8.33%。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查診斷異位妊娠35例，與手術(shù)病理結(jié)果比較符合率為72.9%，漏診8例和誤診5例，占27%。經(jīng)陰道彩超的診斷符合率明顯高于經(jīng)腹部彩超的診斷符合率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.03，P ＜0.05)。兩種彩色多普勒超聲檢查情況見(jiàn)表1。

圖1 經(jīng)陰道檢查左附件區(qū)混合性小包塊

圖2 經(jīng)腹檢查可疑早早孕

圖3 同一患者經(jīng)陰道檢查顯示假孕囊

表1 經(jīng)陰道和經(jīng)腹彩超在不同分型中的檢出情況 ［例(%)］

3 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。病因主要因輸卵管腔或周?chē)难装Y引起管腔通暢不佳，阻礙受精卵正常運(yùn)行，使之在宮腔外著床發(fā)育［1］，導(dǎo)致妊娠流產(chǎn)或破裂。在破裂前做出早期診斷，及時(shí)采取保守治療或手術(shù)治療，可減少患者危險(xiǎn)和痛苦，對(duì)未生育患者提供保留輸卵管功能的可能。超聲檢查是診斷此病的主要輔助檢查之一，其檢查方法有兩種，經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查。

經(jīng)腹超聲檢查須通過(guò)腹壁及皮下軟組織，尤其是肥胖患者，聲能衰減，使圖像質(zhì)量明顯減低，且受腸氣干擾，檢查深度、探頭頻率等因素影響，對(duì)微小病變顯示不清，往往不能對(duì)異位妊娠作出更早、更準(zhǔn)確的診斷。經(jīng)陰道超聲的探頭頻率高，圖像分辨率高，與盆腔臟器接觸密切，不受肥胖及氣體干擾，能詳細(xì)觀察子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢等解剖情況，對(duì)異位孕囊的定位有較強(qiáng)的識(shí)別能力，能在附件區(qū)探查到較小的混合性小包塊;對(duì)未破裂型異位妊娠，可探測(cè)到卵黃囊或胚芽及心管搏動(dòng);對(duì)異位妊娠的早期診斷可提供更為精確的診斷依據(jù)。正常妊娠孕囊被經(jīng)腹探查檢出的時(shí)間一般在孕5～5.5周，經(jīng)陰道探查檢出的時(shí)間一般在4～4.5周［2］。本組資料48例異位妊娠經(jīng)腹探查最早檢出時(shí)間42 d，經(jīng)陰道探查最早檢出時(shí)間36 d，經(jīng)腹探查診斷符合率72.9%，經(jīng)陰道探查診斷符合率91.6%，由此可見(jiàn)，對(duì)異位妊娠的診斷經(jīng)陰道探查優(yōu)于經(jīng)腹部探查，對(duì)臨床早期診斷、治療方案及保全患者輸卵管有重要意義。本組病例有5例病例聲像圖顯示宮內(nèi)見(jiàn)4～6 mm的囊性小暗區(qū)，經(jīng)腹超聲檢查誤診為早早孕或可疑早早孕，經(jīng)手術(shù)病理確診為宮外孕，宮內(nèi)無(wú)回聲結(jié)構(gòu)為假孕囊回聲，為子宮蛻膜反應(yīng)所引起［2］，經(jīng)腹部超聲較難區(qū)分“假孕囊”與真孕囊，而經(jīng)陰道超聲能清晰顯示內(nèi)膜情況，準(zhǔn)確反映內(nèi)膜三線征變化及內(nèi)膜厚度，能較早地顯示妊娠孕囊的著床部位及其內(nèi)部回聲，準(zhǔn)確識(shí)別真假孕囊，為正常和異位妊娠的診斷和鑒別診斷提供更為精確的早期診斷依據(jù)［3］。經(jīng)陰道超聲還可提高異位妊娠包塊(破裂型異位妊娠)、炎性包塊、附件腫塊扭轉(zhuǎn)的鑒別，除結(jié)合臨床有無(wú)停經(jīng)史及血人絨毛膜促性腺激素測(cè)定，經(jīng)陰道超聲可在附件區(qū)測(cè)到低阻型滋養(yǎng)動(dòng)脈頻譜是診斷異位妊娠的高度特異證據(jù)［4］，還可仔細(xì)觀察盆腔積液性質(zhì)，若見(jiàn)盆腔液性暗區(qū)內(nèi)有密集細(xì)點(diǎn)樣回聲，則多為出血性征象，從而提高了對(duì)異位妊娠的間接征象的診斷。本組病例有4例漏診，其中2例考慮患者檢查時(shí)處于妊娠盲區(qū)，由于周期性排卵時(shí)間的不同和個(gè)體差異等原因，末次月經(jīng)至反映在聲像圖上的解剖學(xué)標(biāo)志間產(chǎn)生了距離，此時(shí)檢查即不能肯定宮內(nèi)妊娠也不能排除宮外孕［5］;另2例1例因子宮增大超出盆腔及1例因手術(shù)引起盆腔粘連者，由于病灶超出陰道超聲所能到達(dá)深度。因此人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性，臨床高度懷疑異位妊娠者應(yīng)仔細(xì)全面掃查盆腔，結(jié)合腹部超聲擴(kuò)大掃查范圍，必要時(shí)于短期內(nèi)復(fù)查經(jīng)陰道超聲，減少漏診，提高診斷準(zhǔn)確率。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:110-111.

［2］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1322，1395.

［3］李晶，王德志，尹燕.經(jīng)陰道超聲早期診斷輸卵管妊娠的價(jià)值［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，14(11):60-62.

［4］田文娟.經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18(1):34-35.

［5］魏麗萍，湛秀蘭.陰道超聲在異位妊娠診斷中的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，12(2):140-141.