王正安，李飛燕，徐寧紅，奉吉坤

(1.婁底市中心醫(yī)院腫瘤科，湖南婁底417000;2.婁底市衛(wèi)生學(xué)校，湖南 婁底417000)

肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。放射治療是肺癌治療的重要手段之一，不僅能夠用于局部病變的治療，對(duì)于晚期病例，合理地選擇放射治療，可能獲得滿意的姑息治療的效果。三維適形放射治療能最大限度地增加腫瘤的局部照射劑量，同時(shí)減低周圍正常組織的照射劑量［2］。本研究通過(guò)比較應(yīng)用常規(guī)放射治療和三維適形放射治療技術(shù)治療肺癌時(shí)的劑量分布，為醫(yī)師合理選擇照射技術(shù)提供劑量學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年10月至2010年10月肺癌術(shù)后患者20例，入組條件:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，卡氏評(píng)分＞70分。其中男15例，女5例，年齡40～73歲，全部患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，鱗癌12例，腺癌8例。20例患者均經(jīng)術(shù)后化療加放射治療。

1.2 常規(guī)放射治療流程 先進(jìn)行X線模擬機(jī)定位，患者取仰臥位，以熱塑膜固定體位。參考治療前的診斷CT片，并根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)位置以及范圍進(jìn)行常規(guī)模擬機(jī)定位，放射野包括肺部病灶、同側(cè)肺門(mén)、縱隔、隆突下淋巴結(jié)，符合要求后在體膜上用鉛絲標(biāo)記放射野上下左右四個(gè)邊界和中心。先給予前后對(duì)穿治療，注意脊髓受量控制在40 Gy以下，然后改斜野避開(kāi)脊髓等中心照射，加量DT20 Gy，總量達(dá)DT60 Gy左右，最后打印射野定位片。

1.3 三維適形放射治療流程

1.3.1 模擬機(jī)下透視 確定治療靶區(qū)的大致中心，觀察平靜呼吸時(shí)腫瘤活動(dòng)度，確定內(nèi)移動(dòng)靶體積。

1.3.2 體位及固定 治療體位一般采用仰臥位，選擇適當(dāng)?shù)念^枕，用熱塑胸部體罩固定，并將患者的姓名、病案號(hào)、頭枕型號(hào)記錄在體罩上。

1.3.3 CT掃描和傳輸 使用德國(guó)西門(mén)子 EMOTION16機(jī)器增強(qiáng)連續(xù)掃描，層厚為5 mm，掃描范圍從下頜至腎上級(jí)。掃描完畢，CT圖像上傳至計(jì)劃室。

1.3.4 醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū) 使用拓能公司的三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(VENUS)。首先，勾畫(huà)靶區(qū)，腫瘤體積要包括病變毛刺以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)，勾畫(huà)原則如下:對(duì)組織學(xué)類型為鱗癌者腫瘤體積外放6 mm，腺癌外放8 mm。除非確有外侵存在，腫瘤體積不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界。不進(jìn)行淋巴引流區(qū)選擇性預(yù)防照射。計(jì)劃靶區(qū)體積為腫瘤體積加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍，再加上擺位誤差。計(jì)劃靶區(qū)體積=腫瘤體積+內(nèi)移動(dòng)靶體積+外放5 mm擺位誤差。然后勾畫(huà)正常組織，包括脊髓、全肺、心臟、肝臟、雙腎、食管及可評(píng)價(jià)的正常器官。勾畫(huà)完畢，醫(yī)師填治療計(jì)劃申請(qǐng)單，包括95%計(jì)劃靶區(qū)體積的劑量，正常組織的限量。

1.3.5 計(jì)劃設(shè)計(jì)過(guò)程 物理師根據(jù)治療計(jì)劃申請(qǐng)單進(jìn)行照射野的設(shè)計(jì)和計(jì)算。物理師通過(guò)調(diào)整機(jī)架角，準(zhǔn)直器角度，射野權(quán)重，通過(guò)添加楔形板，調(diào)整楔形板角度，調(diào)整治療計(jì)劃，最終讓靶區(qū)的覆蓋度，計(jì)劃的適形性和均勻性滿足臨床要求。物理師完成計(jì)劃設(shè)計(jì)后，主管藥師、副主任以上醫(yī)師確認(rèn)并評(píng)價(jià)計(jì)劃，并逐層確認(rèn)。每個(gè)計(jì)劃95%計(jì)劃靶區(qū)體積體積滿足上述靶區(qū)的處方劑量，計(jì)劃靶區(qū)體積接受＞110%的處方劑量的體積應(yīng)＜20%，計(jì)劃靶區(qū)體積接受＜93%處方劑量的體積應(yīng)＜3%，計(jì)劃靶區(qū)體積外的任何地方不能出現(xiàn)＞110%的處方劑量。

1.4 計(jì)劃比較

1.4.1 在治療計(jì)劃系統(tǒng)上模擬常規(guī)射野 在拓能公司的VENUS上模擬常規(guī)照射的4個(gè)野，使用相同的機(jī)架角度，準(zhǔn)直器角度，相同的野數(shù)和跳數(shù)。此計(jì)劃命名為放射治療(RT)計(jì)劃，與三維適形放射治療(3D-CRT)計(jì)劃進(jìn)行比較。

1.4.2 在治療計(jì)劃系統(tǒng)上比較腫瘤體積的覆蓋度(D95，V100)、適形度(CI)、正常器官的最大受量 Dmax和體積量 D95定義為95%的靶體積所接受的劑量，V100定義為接受100%處方劑量的靶區(qū)體積，靶區(qū)接受的最大劑量Dmax定義為1%靶體積所接受的劑量，靶區(qū)接受的最小劑量Dmin定義為99%靶體積所接受的劑量［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)覆蓋的比較 不管是腫瘤體積的D95，還是V100，3D-CRT計(jì)劃要明顯優(yōu)于RT計(jì)劃(P＜0.05)(表1)，說(shuō)明3D-CRT的劑量覆蓋要明顯好于常規(guī)放射治療。

2.2 劑量適形度的比較 3D-CRT的CI明顯優(yōu)于RT計(jì)劃(P＜0.01)(表1)。通過(guò)1例患者的劑量分布圖也可以很明顯地看出來(lái)(圖1)。

圖1 1例肺癌患者的橫斷面劑量分布圖(左邊為RT計(jì)劃，右邊為3D-CRT計(jì)劃)

2.3 重要器官的保護(hù)方面 3D-CRT計(jì)劃中脊髓的最大量要小于RT計(jì)劃(P＜0.01);在肺組織的受量方面，3D-CRT的 V20也要小于 RT計(jì)劃(P＜0.01)(表1)。說(shuō)明三維適形放射治療對(duì)脊髓和肺的保護(hù)都要優(yōu)于常規(guī)放射治療。

表1 兩種不同放射治療計(jì)劃的各項(xiàng)指標(biāo)

3 討論

常規(guī)兩前后對(duì)穿野之后加兩斜野對(duì)穿照射是肺癌普通放射治療的經(jīng)典方案，常規(guī)放射治療采取模擬機(jī)定位，透視下確定肺癌照射野中心，雖然也能顯示病變部位，但不能充分顯示腫瘤受侵情況。而肺癌放射治療局部失敗的原因之一是靶區(qū)定位不準(zhǔn)確，定位不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)遺漏、局部腫瘤劑量不足和正常組織不必要的照射。適形放射治療利用CT模擬定位系統(tǒng)，可直接在放射治療體位的CT斷面逐層勾畫(huà)靶區(qū)和敏感器官，采用精確擺位技術(shù)下的多野照射，應(yīng)用多葉準(zhǔn)直器使95%的等劑量線與腫瘤體積的適合度更好［1］。本研究通過(guò)比較RT計(jì)劃和3D-CRT計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，RT計(jì)劃的靶區(qū)覆蓋差，腫瘤體積的 D95只有(57.3 ± 5.2)Gy，腫瘤體積的 V100只有(92.4±2.3)%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于3D-CRT計(jì)劃。對(duì)于縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者或合并肺不張病例，腫瘤體積存在漏照和(或)正常組織的過(guò)度覆蓋。在劑量適形性方面，RT計(jì)劃劣于3D-CRT計(jì)劃。這些都說(shuō)明RT計(jì)劃腫瘤覆蓋差，不能滿足肺癌靶區(qū)的劑量學(xué)要求。

肺癌放射治療的劑量限制器官主要是肺組織和脊髓，在肺癌的放射治療中，脊髓作為“串行器官”，其最大受量必須控制在45 Gy以下。肺作為“并行器官”，盡量保護(hù)，放射性肺炎是肺癌放射治療的主要?jiǎng)┝肯拗菩砸蛩?，如何在不降低腫瘤控制率情況下，減少放射性肺炎的發(fā)生率一直是個(gè)難題［2］。從本研究結(jié)果來(lái)看:RT技術(shù)肺受照射的體積百分比V20為(30.4 ±2.5)%，3D-CRT 技術(shù)肺受照射的體積百分比V20為(28.2±1.8)%，明顯低于 RT放射治療，有顯著性差異。3D-CRT降低了全肺受照射劑量和受照射體積，放射性肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。RT與3D-CRT相比，后者的劑量均優(yōu)于前者，有顯著性差異。3D-CRT治療便于提高靶區(qū)的劑量，保護(hù)肺組織和脊髓，減輕肺等正常組織的并發(fā)癥。

［1］殷蔚伯，李曄雄.腫瘤放射治療手冊(cè)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:114.

［2］Driver DV，Drzymala M，Dobbos HJ，et al.Virtual simulation in alliative lung radiotherapy［J］.Clin Oncol，2004，16(4):461-466.

［3］常熙，徐志勇，周莉鈞，等.鼻咽癌逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中照射野方向和照射野數(shù)目對(duì)劑量分布的影響［J］.中國(guó)癌癥雜志，2007，17(4):324-328.