覃家德，黃 瑋，廖振南※，張濟(jì)源

(1.廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西欽州535000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧530021)

傳統(tǒng)后顱窩手術(shù)，由于后顱窩空間狹小，枕骨傾斜，暴露困難，以及開顱器械如線據(jù)導(dǎo)板等的限制，難以進(jìn)行骨瓣開顱，一般行骨窗開顱，操作困難，開顱費(fèi)時(shí)，出血多，容易損傷靜脈竇甚至腦組織，隨著電鉆、銑刀、高速魔鉆等先進(jìn)開顱器械的應(yīng)用，后顱窩骨瓣成形復(fù)位變得簡(jiǎn)單容易，越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)師選擇骨瓣開顱。2008年3月至2011年3月我科在41例后顱窩病變手術(shù)中采用骨瓣成形術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例，男27例，女14例，年齡18～67歲，平均43.6歲。其中單側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛11例，單側(cè)原發(fā)性面肌痙攣9例，腫瘤21例(經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)橋小腦角區(qū)腦膜瘤3例、聽神經(jīng)鞘瘤15例、小腦蚓部星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例、小腦半球轉(zhuǎn)移瘤1例)。所有患者術(shù)前均行CT和(或)MRI檢查，三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣患者術(shù)前均行三維飛行時(shí)間磁共振血管成像檢查，所有患者術(shù)后均復(fù)查CT。

1.2 手術(shù)方法 均采用插管全麻，橋小腦角區(qū)及小腦半球病變選擇側(cè)臥位，小腦蚓部病變選擇俯臥位，采用頭架固定。皮膚切口:枕下乙狀竇后入路取耳后發(fā)際內(nèi)“∫”形切口，枕下正中入路取枕下正中直線切口。骨瓣選擇橋小腦角骨瓣和正中骨瓣。顱骨鉆孔2～3個(gè)，骨瓣大小3 cm×3 cm～5 cm×5 cm。硬腦膜切開:橋小腦角切口硬膜采用弧形切開，正中切口硬膜采用“Y”形。硬膜切開后在顯微鏡下操作，三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣行神經(jīng)根微血管減壓術(shù)，腫瘤行腫瘤切除術(shù)，關(guān)顱前仔細(xì)止血，反復(fù)生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)出血后再關(guān)顱，嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜缺損處以筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，硬膜外放置或不放置引流管，骨瓣復(fù)位用2枚鈦顱骨鎖固定，切口分層嚴(yán)密縫合，頭皮傷口適當(dāng)加壓包扎。

2 結(jié)果

本組采用橋小腦角骨瓣39例，正中骨瓣2例。開顱時(shí)間50～90 min，平均 65 min，術(shù)中無(wú)靜脈竇損傷，開顱出血量50～200 mL，共15例放置引流管。所有患者術(shù)后無(wú)皮下積液、腦脊液漏，無(wú)顱內(nèi)血腫，無(wú)切口或顱內(nèi)感染，頭痛6例，經(jīng)對(duì)癥處理均于出院前好轉(zhuǎn)，低熱5例，腰穿腦脊液檢查無(wú)顱內(nèi)感染依據(jù)，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。隨訪1～18個(gè)月，頭顱外觀自然美觀，無(wú)膨隆或下陷，體檢未觸及顱骨缺損，CT復(fù)查顯示骨瓣復(fù)位良好，患者滿意。

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后圖像

典型病例:患者男，59歲，頭痛1周入院，圖A、B術(shù)前CT、MRI提示左側(cè)小腦半球占位，圖C術(shù)后CT腫瘤切除，顱骨復(fù)位，圖D術(shù)后骨三維重建骨瓣復(fù)位好，術(shù)后病理為轉(zhuǎn)移瘤(圖1)。

3 討論

本組41例，開顱過(guò)程順利，術(shù)中均未出現(xiàn)靜脈竇或腦組織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，操作熟練后開顱過(guò)程一般出血不多，開顱時(shí)間一般60 min左右。橋小腦角區(qū)良性病變(如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等)、功能性神經(jīng)外科疾病(如三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣微血管減壓術(shù)等)是后顱窩骨瓣成形術(shù)的主要適應(yīng)證，而對(duì)惡性腫瘤如膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤等，尤其兒童患者，如果減壓充分，也可應(yīng)用后顱窩骨瓣成形術(shù)，為腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)創(chuàng)造有利條件，使再次開顱更容易、安全［1］;對(duì)后顱窩外傷血腫或高血壓腦出血患者一般采用骨窗開顱利于患者度過(guò)術(shù)后腦水腫期。為了減小后顱窩術(shù)后顱骨缺損，可以減少顱骨鉆孔數(shù)量，充分利用銑刀、高速魔鉆協(xié)助開顱，顱骨鉆2孔甚至1孔即可達(dá)到開顱目的。后顱窩骨瓣成形術(shù)后骨瓣復(fù)位保持了解剖層次的完整性，縮小手術(shù)殘腔，為肌肉附著提供支持，更利于術(shù)后切口愈合，而骨窗開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥如頭痛、發(fā)熱、腦脊液漏、皮下積液、切口不愈合、切口及腦脊液感染等發(fā)生機(jī)會(huì)可能因骨瓣復(fù)位而減少［2，3］。當(dāng)然術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與多方面因素有關(guān)，如硬膜的嚴(yán)密縫合對(duì)預(yù)防術(shù)后腦脊液漏、皮下積液的發(fā)生是至關(guān)重要的。另一方面更為重要的是，骨瓣復(fù)位后，消除了因顱骨缺損而發(fā)生的腦組織切口疝，外形美觀，使患者更具安全感，消除了顱骨缺損對(duì)患者的不良心理影響，更易被患者及醫(yī)師接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］喬廣宇，許百男，卜博，等.骨瓣開顱和復(fù)位在枕下乙狀竇后手術(shù)入路中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(3):119-120.

［2］Gnanalingham KK，Lafuente J，Thompson D，et al.Surgical procedures for posterior fossa tumors in children:does craniotomy lead to fewer complications than craniectomy? ［J］.J Neurosurg，2002，97(4):821-826.

［3］Teo MK，Eljamel MS.Role of craniotomy repair in reducing postoperative headaches after a retrosigmoid approach［J］.Neurosurgery，2010，67(12):1286-1292.