李建洪

（四川省涼山州越西縣第一人民醫(yī)院，四川 涼山 616650）

重癥胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應[1]。重癥胰腺炎是常見的外科急腹癥，發(fā)病急，病死率高，是目前外科急腹癥最棘手的疾病之一[2]。本文選擇涼山州越西縣第一人民醫(yī)院2005到2010年收治的重癥胰腺炎患者，分別進行中西醫(yī)結(jié)合配合手術(shù)和單純西藥配合手術(shù)治療，根據(jù)患者情況使用不同的方式進行。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇涼山州越西縣第一人民醫(yī)院2005年1月到2010年1月收治的重癥胰腺炎患者50例，其中男24例，女26例，年齡21～53歲，平均36歲，暴飲暴食引起的12例，膽道感染引起的18例，膽道梗阻10例，原因不明10例。臨床癥狀：均有典型的劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、體溫38℃以上，腹脹，腹膜刺激征（+），不同程度的腹水腹腔穿刺液呈暗紅色，患者伴有明顯黃疸、胸水、呼吸急促、休克等癥狀。CT和超聲檢查提示胰腺腫大、胰周滲液和胰腺壞死。所有病例診斷均符合2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組提出的《急性重癥胰腺炎診治指南》臨床診斷標準[3]。其一般分類資料見表1，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

表1 50例重癥胰腺炎患者一般分類資料（例）

1.2 方法

根據(jù)治療方式的不同，分為A和B兩組，分別為中西醫(yī)結(jié)合配合手術(shù)組和單純西醫(yī)配合手術(shù)組，每組25例。西醫(yī)治療：所有患者均予禁食，持續(xù)胃腸減壓，補液擴容，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療和生長抑素（8肽）抑制胰腺外分泌，使用抗生素防治感染，不論腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，推薦熱量25～30kcal/（kg·d），脂肪乳劑供能的比例在30%～50%，熱氮比為（100～120）∶1，脂肪乳劑供應量2g/（kg·d），蛋白質(zhì)供應量為1.2～1.5g/（kg·d）。同時補足各種維生素及微量元素[3]。中醫(yī)藥治療：靜脈滴注丹參注射液，生大黃保留灌腸；經(jīng)胃管或空腸造瘺管注入柴芍承氣湯，主要有柴胡、厚樸、白芍、黃芩、枳實、生大黃、木香、芒硝，隨癥加減紅花、桃仁，腹部外敷小茴香或芒硝。以改善外周微循環(huán)，促進腸蠕動及減少腸道細菌過度繁殖等。療效以患者腹脹消失，腸蠕動恢復，每日解3～5次大便為宜。手術(shù)治療：均采用胰腺壞死組織清除，腹腔引流，胃、膽總管、空腸造瘺術(shù)。

2 治療結(jié)果

50例患者經(jīng)不同方式的治療后，其結(jié)果及死亡原因見表2和表3。由兩組患者的治療結(jié)果比較可見，A組患者治愈率為84.38%，明顯高于B組的43.75%，兩組比較P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義；同時病死率比較，B組明顯高于A組，兩者也有顯著性差異，P＜0.05。表3可見，兩組患者都死重癥胰腺炎的并發(fā)癥，呼吸衰竭是死亡的主要原因，其次是腎功能急性衰竭，兩組各并發(fā)癥死亡比較均具有顯著性差異。

表2 兩組患者治療方式的比較結(jié)果（例，%）

表3 兩組患者死亡原因的比較結(jié)果（例）

3 討 論

重癥胰腺炎治療方法是長期困擾外科醫(yī)師的課題。早期多認為壞死必定造成感染，而感染最導致死亡。因此主張手術(shù)愈早、消除壞死組織愈徹底愈好。結(jié)果并發(fā)癥多、治療時間長、再次甚至多次手術(shù)率高[3]，其可能原因為：①手術(shù)無法徹底消除病灶。胰腺實質(zhì)的壞死大多為彌漫狀或多中心性，幾乎全胰壞死，因此胰腺壞死程度肉眼很難確定；由于壞死組織界限不清，壞死組織難以徹底消除，再手術(shù)率高。②手術(shù)不能阻斷重癥胰腺炎病情的發(fā)展；③重癥胰腺炎是一種全身嚴重損傷，都伴有全身中毒癥狀、內(nèi)環(huán)境失衡，在此基礎(chǔ)上再加手術(shù)創(chuàng)傷和應急反應，可能使局部和全身炎性反應加??；④手術(shù)將胰床開放后，胰床引流不暢是手術(shù)后期發(fā)塵胰周膿毒癥的直接原因。20世紀80年代末以來，國內(nèi)外均有學者提出“避免過早手術(shù)”的觀點[4,5]，認為重癥胰腺炎的壞死組織可通過纖維化而得到不完全修復，而感染的發(fā)生則與有否影響患者全身抵抗力的因素存在以及胰腺的壞死組織液化和腸道細菌移位有關(guān)。按中醫(yī)理論，急性胰腺炎系由肝膽失疏，濕熱蘊結(jié)之病機，進一步演變?yōu)闊岫緹胧?，瘀熱?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱傷血絡(luò)則謂之重型。其病機之關(guān)鍵是實熱血瘀。因此，以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法。方中大黃、芒硝相互為用，峻下熱結(jié)之力甚強。大黃、芒硝排出大量腸內(nèi)細菌及毒性物質(zhì)。試驗證明，大黃還有抑制胰酶活性和增加胰液流量的作用，具有較強的利膽、促進腸蠕動，減輕毛細血管的滲出，抑制腸道菌群和內(nèi)毒素的移位的作用。配合芒硝水解后產(chǎn)生硫酸根離子，不易被腸壁吸收，存留腸內(nèi)形成高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分的吸收，使腸內(nèi)容積增大，引起機械刺激，促進腸蠕動而致泄。灌入中藥后腸蠕動增加，通過瀉下作用排除大量毒性物質(zhì)和腸道內(nèi)細菌，從而通過減少內(nèi)毒素血癥及TNF的水平，抑制誘發(fā)MOF，降低病死率。也減輕患者的腹脹，緩解患者的呼吸困難及缺氧程度。重癥胰腺炎患者由于胰腺酶性物質(zhì)對腸系膜和胃腸壁的刺激以及禁食，使胃腸壁水腫、擴張、蠕動減弱有利于細菌繁殖和移位，重者可影響呼吸和循環(huán)功能。中藥柴芍承氣湯可以調(diào)中理氣寬腸通里攻下促進胃腸蠕動，增加排便次數(shù)，減少胃腸道細菌數(shù)量，促進胃腸道功能盡快恢復，減輕腹脹及毒素的吸收，有效保護胃腸的黏膜屏障，減輕腸道內(nèi)細菌移位至胰腺壞死組織引起感染的機會，對重癥胰腺炎后期感染也有一定的預防作用。靜脈應用復方丹參可改善和疏通胰腺和內(nèi)臟的微循環(huán)，減少或減輕胰腺的壞死。此二種通里攻下、活血化淤的中藥和西醫(yī)結(jié)合應用，減輕了病變炎癥過程，減少全身炎癥反應綜合征發(fā)生的概率，使早期手術(shù)率大大降低，部分患者即使必須手術(shù)干預，也因這些措施推遲了手術(shù)治療的時間，使后期手術(shù)能有效的清除壞死組織和積液而發(fā)揮更有效的作用。進年來重癥胰腺炎非手術(shù)治療有很大進步，但并非所有的重癥胰腺炎患者非手術(shù)治療都能有效。在非手術(shù)治療過程中要嚴密觀察病情變化。我們的體會是當出現(xiàn)下例情況之一時應中轉(zhuǎn)手術(shù)：①必須采用手術(shù)才能去除 重癥胰腺炎的病因；②不能排除其它重癥急腹癥；③胰腺膿腫必須引流；④合并胃腸穿孔和不能控制的胰周出血。

本資料說明大多數(shù)病例可通過中西醫(yī)結(jié)合治療方法治愈，在非手術(shù)治療過程中要嚴密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)需要手術(shù)治療的并發(fā)癥（如胃腸穿孔和不能控制的胰周出血等），立即借助手術(shù)方法治療。采用中西醫(yī)結(jié)合配合手術(shù)治療可以更加有效提高患者治愈率。

[1] 江承云.重癥胰腺炎手術(shù)治療的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(4):503-504.

[2] 喬智,肖禮榮,宋海瑚,等.重癥急性胰腺炎外科手術(shù)時機及方式探討[J].中華現(xiàn)代外科學雜志,2009,6(4):200.

[3] 中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727.

[4] 石景森.提高重癥急性胰腺炎的診治水平[J].消化外科,2006,5(2):133.

[5] 于健偉,劉爽.早期手術(shù)治療重癥急性胰腺炎17例報告[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(16):122.