蔡海榮 郭玲英

（1 湖南省財貿(mào)醫(yī)院，湖南 長沙 410011；2 湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410008）

宮頸癌是威脅女性健康的第二位惡性腫瘤，由于宮頸癌存在著一個較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，所以早期發(fā)現(xiàn)癌前病變是防治的關(guān)鍵。為倡導(dǎo)規(guī)范化診斷宮頸病變，湖南省財貿(mào)醫(yī)院遵循“三階梯”診斷宮頸病變，即TCT、HPV檢測進行宮頸癌初篩，有陰道鏡檢查指征[1]的情況下行陰道鏡檢查，必要時行宮頸活組織病理學(xué)檢查，漏診率低，便于及時治療。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2008年2月至2010年2月在湖南省財貿(mào)醫(yī)院進行婦科普查及門診就診1456例發(fā)現(xiàn)宮頸異常（宮頸糜爛、肥大、接觸性出血、增生等）的患者進行詳細宣教，取樣本到湖南省婦幼保健院行TCT及HPV檢測，再行陰道鏡檢查，必要時活檢。1456例研究對象均為已婚已育，年齡21～68歲，平均為44.5歲，無子宮頸物理治療史，無盆腔放射治療史，孕1～12次，產(chǎn)1～3次，性生活為4～38年，已絕經(jīng)的時間1～22年，小學(xué)及中學(xué)文化占87%，中專以上文化僅占13%。

1.2 方法

①液基樣本采集：將宮頸取樣毛刷的中央刷毛部分輕輕的插入子宮頸管，使較短的刷毛能夠完全接觸到子宮頸口，柔和的向前抵住毛刷，并按順時針方向轉(zhuǎn)動5周，取得足夠量的樣本后將毛刷取出，插入TCT專用保存液小瓶底[2]，專員送湖南省婦幼保健院行TCT及HPV分型檢測。②細胞學(xué)診斷方法。采用TBS分級即：未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞（NILM）；其它如宮內(nèi)膜細胞（在40歲以后的婦女涂片中出現(xiàn)，具體指定未見鱗狀上皮內(nèi)病變細胞）；鱗狀上皮細胞不正常：a.非典型鱗狀細胞，意義不明（ASC-US）；b.非典型鱗狀細胞，不除外上皮內(nèi)高度病變（ASC-H）；c.鱗狀上皮細胞內(nèi)低度病變（LSIL）；d.鱗狀上皮細胞內(nèi)高度病變（HSIL），鱗狀細胞腺癌（SCC）[1]。③陰道鏡檢查并取活檢：使用國產(chǎn)科諾陰道鏡，有成像系統(tǒng)及圖片資料，可保存并打印圖片報告，操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)有陰道鏡異常圖像，結(jié)合TCT及HPV檢測結(jié)果，立即鏡下在異常區(qū)多點活檢，如：TCT結(jié)果正常，HPV（+），不滿意陰道鏡部分轉(zhuǎn)化區(qū)致密濃厚醋白區(qū)即行活檢。1456患者中TCT和HPV檢測雙陰且無白帶增多、觸血等癥狀者433例，建議3～5年常規(guī)篩查，其余1023例行陰道鏡檢查，活檢407例。標本送湖南省婦幼保健院。④組織病理學(xué)診斷方法。宮頸上皮內(nèi)瘤變根據(jù)病理學(xué)特征分為3級：Ⅰ級（CINⅠ）：輕度不典型增生；Ⅱ級（CINⅡ）：中度不典型增生；Ⅲ級：（CINⅢ）：重度不典型增生和原位癌[3]。

2 結(jié) 果

2.1 TCT結(jié)果

見表1。

表1 TCT結(jié)果

2.2 HPV結(jié)果

見表2。

表2 HPV結(jié)果

2.3 陰道鏡及活檢

見表3。

表3 陰道鏡圖像特征

2.4 組織學(xué)診斷結(jié)果

407例行宮頸活檢患者組織學(xué)結(jié)果見表4。

2.5 宮頸病變診斷結(jié)果

以組織學(xué)診斷為診斷標準的結(jié)果見表5。

3 討 論

宮頸癌有效的防治在于針對高危人群的宣教，定期篩查與治療。

TCT檢查比傳統(tǒng)涂片更全面，更實用，更具有臨床價值。本文TCT結(jié)果由ASC-US診斷CINⅠ88例、CINⅡ4例，由ASC-H診斷CINⅠ50例、CINⅡ9例，由LSIL和HSIL診斷CINⅠ4例、CINⅡ～Ⅲ43例，分別由LSIL、HSIL診斷宮頸癌2例，其它TCT異常者均診斷為慢性宮頸炎，TCT診斷ASC-US～HSIL222例，病理診斷CINⅠ～Ⅲ及宮頸癌共200例，符合率為90.09%，故TCT在宮頸癌篩查中必不可少，但是細胞學(xué)僅作為初篩，其結(jié)果異常僅提示該婦女是宮頸癌或?qū)m頸癌前病變的高危人群。

表4 組織學(xué)診斷結(jié)果

表5 宮頸病變診斷結(jié)果

HPV是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認的致癌病毒。本文HPV篩查1456例患者，HPV感染者619例，感染率42.51%，其中宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者感染率81.82%。1例宮頸癌患者HPV分型為18、51型，另一例為16、18、33型。HPV感染最常見的結(jié)局是沒有明顯的臨床表現(xiàn)，絕大部分被機體免疫力自動清除，但持續(xù)性感染會導(dǎo)致宮頸浸潤癌及高等級癌前病變，HPV檢測可濃縮高風(fēng)險人群[4]，根據(jù)感染的HPV類型預(yù)測受檢查者的發(fā)病風(fēng)險度，并決定篩查間隙，在宮頸疾病篩查中很重要。

陰道鏡是特殊的放大鏡，光線穿過上皮數(shù)層細胞射入基質(zhì)，再反射出來形成圖像。上皮性質(zhì)決定圖像，通過觀察顏色、構(gòu)型、邊界，對認識宮頸病變有重要的作用。2例宮頸癌患者中1例TCT示ASC-US，HPV（+），陰道鏡檢查為滿意陰道鏡，致密濃厚醋白，碘試驗為芥茉黃，可見樹枝狀血管，另一例TCT為HSIL，HPV（+），陰道鏡為不滿意陰道鏡，部分轉(zhuǎn)化區(qū)可見，可見的部分轉(zhuǎn)化區(qū)致密濃厚醋白并有鑲嵌，陰道鏡檢查均高度懷疑宮頸癌，活檢證實。因此陰道鏡檢查可以彌補細胞學(xué)檢查的不足，在篩查中應(yīng)用使診斷準確率大大提高。

由此可見，TCT、HPV檢測、陰道鏡及病理檢查在宮頸癌篩查的臨床運用中各有所長，細胞學(xué)作為初篩，用于普通人群的篩查，陰道鏡對初篩異常者進一步診斷，確定病變的范圍及程度，指導(dǎo)活檢，組織病理學(xué)確定診斷和治療的金標準。“三階梯”診斷程序是一個循序漸進的方式，三者同時應(yīng)用于宮頸癌的篩查中可以及早發(fā)現(xiàn)CIN進行早期治療，阻斷浸潤癌的發(fā)生，臨床應(yīng)遵循使用[5]。

[1] 宋學(xué)紅,徐曉紅,畢蕙,等.宮頸篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診治原則[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2009,18(2):81-89.

[2] 廖丹梅,宋策,張陽德,等.宮頸脫落細胞學(xué)、陰道鏡和HPV檢測在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(9):1242-1243.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:262.

[4] 羅小瓊,韋紅衛(wèi),黃衛(wèi)彤.液基細胞學(xué)檢查、高危型人類乳頭狀病毒DNA檢測聯(lián)合陰道鏡對宮頸癌篩查的應(yīng)用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(2):145-147.

[5] 宮海霞,張新穎,隋麗麗,等.TCT篩查、陰道鏡活檢及病理在宮頸癌篩查中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2008,27(27):120.