楊靈慧

（廣西南寧市賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院，廣西 賓陽(yáng)530400）

手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激與并發(fā)癥是影響癌癥患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量的重要因素[1,2]，如何有效的促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)以及改善其生活質(zhì)量，一直以來(lái)都是臨床工作者需要面對(duì)的難題。快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是綜合應(yīng)用麻醉技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、疼痛控制及圍手術(shù)期護(hù)理措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的一種嶄新的外科康復(fù)模式，該模式目前已運(yùn)用于結(jié)直腸癌、胃癌等少數(shù)惡性腫瘤的手術(shù)治療中，并證實(shí)具有加速緩解手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等功能[1-3]。然而，目前對(duì)于FTS應(yīng)用于食管癌切除術(shù)的有效性及其對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究對(duì)23例食管癌切除術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)治療模式，并與傳統(tǒng)康復(fù)治療模式比較，旨在初步探討FTS在食管癌切除術(shù)中的作用及其對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至12月在賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院行食管癌切除術(shù)的23例食管癌患者作為觀察組，同時(shí)以2009年1月至12月行食管癌切除術(shù)的24例食管癌患者作為對(duì)照組，兩組術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇X線攝片、胸部CT及病理活檢確診為食管癌，均需擇期行食管癌根治性切除術(shù)。觀察組：男16例，女7例，平均年齡（55±7.5）歲，病程3～12個(gè)月，腫瘤＜5cm 7例，5～8cm 12例，＞8cm 4例；腫瘤部位為胸上段4例，胸中段10，胸下段9例；按UICC腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[4]分為Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例；23例病理分型為鱗癌。對(duì)照組：24例，男16例，女8例，病程、腫瘤部位、病理類型等臨床資料與觀察組患者均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)手術(shù)禁忌證；②無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝、腎等功能障礙；③無(wú)腸梗阻及腹瀉；④術(shù)前均未化療等抗癌治療；⑤患者及家屬同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②有手術(shù)禁忌證；③不能行食管癌根治切除術(shù)；④合并慢性腸道疾?。虎菪薪Y(jié)腸代食管術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組按食管癌傳統(tǒng)外科治療方法[5]，觀察組實(shí)施快速外科康復(fù)模式：科主任、主管醫(yī)師及護(hù)士組成快速康復(fù)小組，根據(jù)FTS核心內(nèi)容制訂食管癌切除術(shù)快速康復(fù)方案；快速康復(fù)方案實(shí)施流程：①術(shù)前1～3d發(fā)放快速康復(fù)方案知情書，向患者及家屬詳細(xì)解釋快速康復(fù)方式，緩解患者術(shù)前心理應(yīng)激；②患者術(shù)前6h禁食、術(shù)前3h禁飲、術(shù)前2h靜脈輸注10%葡萄糖250mL，術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)灌腸清洗，不常規(guī)留置胃管或者術(shù)后麻醉清醒后即拔除胃管；③采用持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中限制性補(bǔ)液（總量＜1500mL），所補(bǔ)液體需加熱至37℃再輸注；④采用硬膜外止痛到術(shù)后48h；⑤患者術(shù)后4h開始飲水，術(shù)后12h進(jìn)食少量流質(zhì)，術(shù)后第3～4d恢復(fù)正常飲食；⑥術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后6～12h在床上進(jìn)行更換體位活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)晚開始下床活動(dòng)；術(shù)后第1d下床活動(dòng)次數(shù)＞5，每次15min左右；術(shù)后第2天開始基本的正?；顒?dòng)，術(shù)后5～7d出院；⑦出院后的頭3個(gè)月做到每周定期隨訪和復(fù)診，囑患者加強(qiáng)鍛煉及飲食調(diào)理。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、輸液治療時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②生活質(zhì)量評(píng)分參照方積乾方法[6]并略加改進(jìn)，該評(píng)分表含4大項(xiàng)，共計(jì)35題，分別為焦慮7題，抑郁8題，日常生活13題，社會(huì)活動(dòng)7題，每題據(jù)難易程度分計(jì)為1、2、3、4分，評(píng)分越高，提示生活質(zhì)量越高。評(píng)分表在術(shù)后第4周隨訪或復(fù)診時(shí)由患者獨(dú)立填寫，對(duì)不識(shí)字而無(wú)法填寫者，由護(hù)士念給患者聽，患者再自行完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后臨床指標(biāo)

兩組患者術(shù)后的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、輸液治療時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 [（±s），d]

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 [（±s），d]

注：與對(duì)照組比較，★ P＜0.05

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間首次排氣時(shí)間輸液治療時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 27 2.82±0.84★ 3.52±0.92★ 4.35±1.45★ 5.74±1.35★對(duì)照組 29 3.23±0.87 4.25±0.85 6.18±1.94 9.55±3.47

2.2 并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均無(wú)死亡，觀察組術(shù)后并發(fā)癥：切口滲液1例、肺部感染1例，吻合口瘺1例，腹脹1例，發(fā)生率17.39%（4/23）；對(duì)照組：切口滲液1例、肺部感染3例，吻合口瘺2例，腹脹2例，下肢深靜脈血栓2例，發(fā)生率41.67%（10/24），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在顯著差異（χ2=4.47，P=0.042）。

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分

觀察組患者“抑郁”、“焦慮”、“日常生活”及“社會(huì)活動(dòng)”等評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 [（±s），分]

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 [（±s），分]

注：與對(duì)照組比較，★ P＜0.05

組別 n 抑郁 焦慮 日常生活 社會(huì)活動(dòng)觀察組 27 3.02±0.63★ 2.76±0.42★ 3.22±1.88★ 2.69±0.87★對(duì)照組 29 2.13±0.55 2.09±0.35 2.54±2.77 2.18±0.92

3 討 論

手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥是影響患者癌癥術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的主要因素[1-3]。自從Kehlet H等[2]提出應(yīng)用快速康復(fù)外科（FTS）減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)的理論以來(lái)，F(xiàn)TS的臨床療效近年來(lái)日益受到廣泛重視，并被成功地運(yùn)用于結(jié)直腸切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等少數(shù)惡性腫瘤手術(shù)治療[3]。眾所周知，食管癌是我國(guó)的高發(fā)惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)的外科治療方法往往存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多等弊端，這些不足嚴(yán)重制約了患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。因此，F(xiàn)TS在食管癌外科治療中的價(jià)值就成為我們急需探討的問(wèn)題。

在本研究中，我們以FTS核心內(nèi)容為指導(dǎo)，術(shù)前制定食管癌患者快速康復(fù)流程，并應(yīng)用于23例（觀察組）食管切除術(shù)患者。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、輸液治療時(shí)間及住院時(shí)間均明顯減少（P＜0.05），表明FTS模式可有效促進(jìn)患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，這與陳平等[1,3,7]報(bào)道的結(jié)果相符合。術(shù)后并發(fā)癥往往是制約患者康復(fù)的重要因素。在本研究中，觀察組患者的術(shù)后的并發(fā)癥種類和例次均少于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%，而對(duì)照組為41.67%，二者之間存在顯著差異（P＜0.05），表明FTS能減少食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

由于生活質(zhì)量能較全面地反映患者的健康狀況，包括身體、心理、社會(huì)活動(dòng)等方面狀況，因而是評(píng)估臨床療效的一種有效方法[8]。本研究采用效度、信度及敏感度較好的生活質(zhì)量評(píng)分表[6]評(píng)估患者術(shù)后4周的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，觀察組“抑郁”、“焦慮”、“日常生活”及“社會(huì)活動(dòng)”評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明，相對(duì)于傳統(tǒng)外科治療模式，F(xiàn)TS能夠明顯改善食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。究其原因，我們推測(cè)這很可能與FTS有效的減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者身體及心理的康復(fù)進(jìn)程有關(guān)，患者生活質(zhì)量的改善很可能是FTS療效的一種反映。焦慮和抑郁患者術(shù)前或術(shù)后的常見精神狀態(tài)，也是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素，其產(chǎn)生與患者對(duì)疾病的認(rèn)知狀態(tài)、疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)壓力等因素有關(guān)[9]。FTS強(qiáng)調(diào)通過(guò)術(shù)前教育、術(shù)中采取一系列處理措施降低手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后早期康復(fù)治療等途徑來(lái)緩解患者的焦慮和抑郁狀態(tài)、減少并發(fā)癥以及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而加速患者康復(fù)，提高日常生活能力以及參與社會(huì)活動(dòng)的主動(dòng)性，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。

4 小 結(jié)

綜上所述，我們的研究表明，F(xiàn)TS理念能有效的促進(jìn)食管癌切除術(shù)患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥以及改善術(shù)后生活質(zhì)量。當(dāng)然，由于本研究?jī)H從FTS的臨床療效這一角度初步探討其對(duì)食管癌切除術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，存在研究樣本量較小及觀察時(shí)間較短等不足。因此，為了較為全面地評(píng)估FTS對(duì)食管切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效及對(duì)生活質(zhì)量的確切作用，今后仍需加大樣本例數(shù)并做多角度綜合研究。

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