楊詠梅

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

營養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學原理采取的膳食營養(yǎng)措施，是臨床救治重要的措施，也是康復期輔助治療的關鍵[1]。對于胃大部分切除患者來說，由于手術的創(chuàng)傷和生理結構的改變，短時間內無法正常從飲食中獲取營養(yǎng)物質，因此臨床常采用營養(yǎng)支持的方法以保證機體所需。本文通過對比分析腸內和腸外營養(yǎng)支持，為臨床選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

64例患者為近年來在湖南省人民醫(yī)院進行胃大部分切除的病例，其中男40例，女24例，年齡36～78歲，平均56.5歲。將其分為腸內組和腸外組，各32例，兩組患者性別、年齡無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腸內組：術后24h后進行腸內營養(yǎng)支持，將選好的胃管連同帶有導絲的胃腸管共同沿鼻孔一側插入胃內，將胃腸管置于遠端吻合口下方30cm處后將導絲拔除并固定。無不適后通過營養(yǎng)泵給予能全力營養(yǎng)液（每500mL中含有20g蛋白質、20g脂肪、62g碳水化合物、3g礦物質、8g食物纖維、4.18kJ/mL能量）。第一天先給予等滲鹽水500mL，觀察有無不良反應，若一切正常，再給予營養(yǎng)標準量的一半，第2天通過輸注泵輸入。起始輸入速度為50mL/h，逐日增加到100mL/h后勻速輸入。對于體液不足的患者，可給予5%葡萄糖。腸外組：術中經患者頸內置入中心靜脈導管，術后通過頸內靜脈輸注配置好的營養(yǎng)液（TNA）。其中非蛋白能源根據(jù)病情需要給予146～188kJ（由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑（SSPC）提供，糖脂能量比為2∶1）；氮量0.30～0.40g/（kg·d），由復方氨基酸提供；適量給予水溶性維生素、液體、電解質、微量元素等。配置好后，通過中心靜脈輸入，維持1周。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組有無不良反應、腸道功能恢復時間、肛門排氣時間、住院時間；營養(yǎng)支持1周后通過抽取空腹血液檢測相關營養(yǎng)指標，主要包括ALB（血清白蛋白）、PA（前白蛋白）、TFN（轉鐵蛋白）和HB（血紅蛋白）。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療時間的比較

腸內組術后腸道功能恢復時間、肛門排氣時間、住院時間短于腸外組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療時間的比較（d）

2.2 兩組給予營養(yǎng)前后營養(yǎng)指標比較

給予營養(yǎng)后相關營養(yǎng)指標兩組均有所改善，與給予前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而腸內組術改善優(yōu)于腸外組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組給予營養(yǎng)前后營養(yǎng)指標比較

3 討 論

對于胃大部分切除的患者來說，術后飲食一般無法正常進行，加之此類患者術前飲食已有明顯減退，其消化功能也出現(xiàn)一定程度的障礙，因此容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，增加并發(fā)癥概率，影響康復，需要通過營養(yǎng)支持的方法維持體內所需。

3.1 營養(yǎng)途徑的選擇

消化道是維持機體營養(yǎng)的最符合生理的途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素及微量元素吸收與調節(jié)的重要場所，并能分泌免疫球蛋白（如分泌型免疫球蛋白，sIgA）及一些消化性激素（如胃泌素、胃動素等）[2]。隨著研究的深入，特別是對腸道作為全身應激反應的中心器官，以及腸黏膜屏障在防止腸源性感染中所處的重要地位，及腸功能障礙對于全身臟器功能與疾病發(fā)展的影響的認識，使腸道結構與功能的維持日益受到重視。而且胃大部分切除的患者雖然胃功能受到損失，但其腸道功能仍完整，因此通過腸道途徑進行營養(yǎng)支持為首選。

3.2 腸內與腸外營養(yǎng)支持的分析

大量臨床數(shù)據(jù)證明，胃大部分切除的患者體重有明顯的下降趨勢，存在一定程度的營養(yǎng)不良情況，加上手術創(chuàng)傷和生理功能的改變，患者營養(yǎng)不良更為顯著，此種情況若未得到及時的糾正，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，加重病情。對此，研究者不斷致力于提高患者術后營養(yǎng)的研究，通過多年的探尋發(fā)現(xiàn)，術后通過營養(yǎng)支持能夠有效改善營養(yǎng)不良情況，降低術后并發(fā)癥，提高手術效果[3]?；诖?，全腸外營養(yǎng)支持技術應運而生，通過此種途徑來替代胃腸功能為機體提供營養(yǎng)的功能。但隨著對腸道功能的研究和重新認識，腸外營養(yǎng)支持也暴露出其弊端。此種途徑并不能提供機體所需要的全部營養(yǎng)素，長期的腸外營養(yǎng)會使腸黏膜血流量下降，小腸絨毛萎縮，細胞間連接與細胞結構發(fā)生改變且活性退化，從而使腸黏膜屏障功能受損，分泌型免疫球蛋白減少，容易發(fā)生細菌與內毒素易位，使腸源性感染的發(fā)病率增加[4]。此外，還可引起膽汁構成的改變，膽汁中磷脂減少，而磷脂對VLDL的合成非常重要，亦對抗感染起重要作用。

隨著對腸道功能的不斷研究，腸內營養(yǎng)支持因其具備多種優(yōu)勢而進入人們的視線，并逐步被認可。原因在于此種技術有助于維持腸黏膜細胞的結構與功能完整，減少內毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止發(fā)生菌群失調[5]；刺激sIgA以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護其機械、免疫與生物屏障。還能刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃動素、膽囊收縮素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生[6]。且費用低，并發(fā)癥少，尤其對于機體遭受感染、出血等應激狀態(tài)下，腸內營養(yǎng)能夠發(fā)揮腸外無可替代的抗炎、提高能量、維持腸黏膜完整等的作用。

從表1和表2研究結果中可以看出，無論是治療時間還是營養(yǎng)指數(shù)，腸內組均優(yōu)于腸外組，因此我們提倡臨床應選擇腸內營養(yǎng)支持。

[1] 蔡美琴.醫(yī)學營養(yǎng)學[M].上海:科學技術出版社,2002:204-208.

[2] 黎介壽.圍手術營養(yǎng)支持的需要性[J].腸外與腸內營養(yǎng),2006,13(3):129-131.

[3] 葉小利,翁延宏.早期腸內營養(yǎng)支持在全胃切除術后患者中的應用[J].安徽醫(yī)學,2008,29(1):42-43.

[4] 王蔚藍,紀巖.早期腸內營養(yǎng)在胃切除術后的應用[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(2):162-163.

[5] 盧文中,李與勇.腸內營養(yǎng)支持對胃切除術后患者的影響研究[J].河北醫(yī)學,2008,14(6):689-691.

[6] 翁延宏,葉小利.早期腸內營養(yǎng)支持在全胃切除術后患者中的應用[J].安徽醫(yī)學,2009,29(1):42-43.