曹愛(ài)華

（河北衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000）

休克是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥，其病死率極高。在諸多治療中血壓的維持極其重要，其中多巴胺和去甲腎上腺素使用最頻繁。多巴胺兼具興奮α、β1-腎上腺素受體和多巴胺受體作用；去甲腎上腺素以興奮α受體為主，輕度興奮β1受體。曾有研究[1]表明，用多巴胺治療休克時(shí)的病死率比去甲腎上腺素高。而該研究的目的是比較多巴胺與去甲腎上腺素在治療休克患者時(shí)，哪種方法效果更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2004年10月至2009年10月衡水市第四人民醫(yī)院ICU住院的休克患者100例，按1∶1比例隨機(jī)分配至多巴胺組（A組）或去甲腎上腺素組（B組），分別接受上述治療。其他抗休克治療同時(shí)進(jìn)行。兩組患者的基線特征相似（表1）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，需要血管收縮劑治療的休克患者；出現(xiàn)組織低灌注跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；休克患者已經(jīng)應(yīng)用血管收縮劑超過(guò)4h；有嚴(yán)重心律失常；已被宣布腦死亡。

1.2 治療方法

根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量。多巴胺的劑量按2μg/（kg·min）進(jìn)行調(diào)整，去甲腎上腺素的劑量按0.02μg/（kg·min）進(jìn)行調(diào)整（在緊急情況下調(diào)整劑量可更多）。如果任一種藥物已用到最大劑量[多巴胺用到20μg/（kg·min）或去甲腎上腺素用到0.19μg/（kg·min）[2]]，患者仍處于休克狀態(tài)，則去甲腎上腺素加量。腎上腺素和血管加壓素僅作為急救治療。必要時(shí)，正性肌力藥物可以使用。

1.3 測(cè)量變量及研究終點(diǎn)

參加試驗(yàn)時(shí)間最長(zhǎng)為28d。48h內(nèi)每6h記錄一次下面數(shù)據(jù)：體溫、心率、血壓、呼吸、射血分?jǐn)?shù)、動(dòng)脈血?dú)馑?、多巴胺、去甲腎上腺素劑量、液體出入量、微生物數(shù)據(jù)資料、抗生素治療情況；在第3、4、5天時(shí)每隔8h記錄一次上面的數(shù)據(jù)，在第6、7、14、21、28天每天記錄一次上面的數(shù)據(jù)。

該研究的主要終點(diǎn)是到第28天的病死率及心律失常的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組間第28天病死率的比較，見(jiàn)表2。

2.3 兩組間發(fā)生心律失常的比較，見(jiàn)表3。

3 討 論

去甲腎上腺素對(duì)α受體具有強(qiáng)大興奮作用，對(duì)心臟β1受體作用較弱，故對(duì)心臟影響較小，對(duì)血壓影響大；多巴胺對(duì)α、β1受體均有激動(dòng)作用，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，血管總外周阻力增高，心肌耗氧量增，對(duì)心臟影響較大，同時(shí)還能激動(dòng)多巴胺受體，使內(nèi)臟和腎血流灌注比例增加。

表1 兩組患者基線特征比較

表2 兩組間病死率的比較

表3 兩組患者心律失常發(fā)生率比較

該實(shí)驗(yàn)比較了多巴胺和去甲腎上腺素作為治療休克時(shí)的初始藥物的療效，在治療第28天時(shí)兩組病死率相比無(wú)顯著差異。多巴胺組心律失常事件的發(fā)生率比去甲腎上腺素組高，可能與心臟上主要為β1受體，而血管平滑肌上主要為α受體有關(guān)。

該研究幾乎沒(méi)有排除標(biāo)準(zhǔn)，包括所有休克狀態(tài)需要治療的患者，第28天的病死率接近50%，故本研究設(shè)計(jì)允許最大程度的暴露研究藥物，其病死率與以往的研究[3]相似，因此，具有高度的真實(shí)性。

本研究亦有一定局限性，首先，多巴胺與去甲腎上腺素相比是一種作用較小的血管收縮劑；其次，已應(yīng)用血管收縮劑超過(guò)4h或存在嚴(yán)重心律失常的休克患者被排除在外，對(duì)結(jié)果可能有一定影響?？傊M管兩個(gè)治療組間病死率沒(méi)有顯著差異，但該項(xiàng)研究應(yīng)引起人們對(duì)多巴胺治療休克安全性的關(guān)注。因?yàn)槎喟桶方M患者發(fā)生致命性心律失常人數(shù)比去甲腎上腺素組多，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

[1] Boulain T,Runge I,Bercault N,et al.Dopamine therapy in septic shock: detrimental effect on survival?[J].J Crit Care,2009,24(4):575-582.

[2] De Backer D,Creteur J,Silva E,et al.Effects of dopamine,norepinephrine,and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? [J].Crit Care Med,2003,31(6):1659-1667.

[3] Blanco J,Muriel-Bombín A,Sagredo V,et al.Incidence,organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study[J].Crit Care,2008,12(6):R158-R158.