熊 紅（益陽市第一中醫(yī)院中風病?？疲?益陽 413002）

腦卒中是一種致殘率很高的疾病，偏癱是腦卒中患者最常見的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中偏癱患者多數(shù)心理健康狀況不佳，存在輕重不等的心理抑郁障礙，合并有心理抑郁障礙的腦卒中患者影響神經(jīng)功能恢復的時間，生活質(zhì)量甚至病死率，可影響其疾病的康復及預后從而增加家庭和社會負擔[1]。有研究[2]認為樂觀的應對方式有助于維持腦卒中患者的生活質(zhì)量，通過不斷地比較來發(fā)現(xiàn)其功能的改善可產(chǎn)生合乎實際的期盼，這有助于較好地適應現(xiàn)狀。近年來，護理領域也逐漸認識到提升希望水平在臨床工作中的重要性，并將其作為護理目標，以達到促進患者身心健康的最終目的[3]。本研究通過對腦卒中偏癱患者進行系統(tǒng)護理干預，旨在探索一種提高其自我效能和改善其應對方式、希望感的方法，以達到有效提高腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年1月至2011年2月住院的腦卒中偏癱患者100例，其中男60例，女40例，年齡48～71歲，平均（62.6±7.81）歲，其診斷均符合1995年全國第四次腦血管病學會議通過的診斷標準[3]，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。排除有明顯意識障礙、無失語及認知障礙、無骨關節(jié)疾病、嚴重的合并癥（心、肺、肝、腎）。采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為觀察組和對照組兩組，各50例。觀察組50例，男28例，女22例，平均年齡為（62.48±7.33）歲。對照組50例，男32例，女l8例，平均年齡（63.08±7.41）歲。兩組病例在性別、年齡、文化程度、疾病程度、病程等資料比較，差異無顯著性意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理干預

對照組僅給予常規(guī)治療和護理指導，觀察組在此基礎上由專職護士采用集體指導和討論、個別輔導和發(fā)放健康教育手冊的方法實施接受為期6個月的系統(tǒng)化護理干預。

①選擇專職責任護士：選用固定工齡在5年以上，學歷大專以上，責任心強，有工作經(jīng)驗，善于溝通與交流者為責任護士。由2名責任護士各分管一組患者，責任護士不上夜班，休班時由輔助護士擔任，輔助護士工齡亦在5年以上。②心理干預：患者在患病后隨即癱瘓，以致患者毫無心理準備，使患者心理受到嚴重打擊，且患者長期難以適應，特別是半身不遂、失語，生活不能自理，事事依賴他人，又難以與人溝通，往往產(chǎn)生悲觀心理，對治療失去信心，情緒會變得焦躁易怒，常出現(xiàn)心理問題，表現(xiàn)為感情脆弱，易激動，痛哭，情緒抑郁，苦悶，不思飲食，甚至出現(xiàn)輕生念頭，有的可產(chǎn)生對抗行為，即拒絕治療護理，拒絕探視等。這就要求護理人員要用誠懇的語言、親切的態(tài)度與患者多交談，給予應有的體貼，增添其心理上的舒適感，并創(chuàng)造一個溫馨祥和的環(huán)境，使患者感到心情舒暢，以樂觀的心理狀態(tài)積極配合治療，并認識到疾病的治療不能單靠藥物，精神愉快是加速康復的重要條件。在實施護理措施的同時，向患者及家屬解釋護理對腦卒中偏癱患者的康復作用，以取得患者及家屬的理解和配合。同時請康復成功的患者說明積極的康復鍛煉能促進軀體功能的恢復，甚至能達到自理，使患者樹立信心，積極參與康復鍛煉。③健康教育干預：按健康教育路徑[4]對腦卒中患者家屬及陪護人員進行健康教育。掌握好健康教育的時機和技巧，在患者心情愉快、護患雙方“供”、“需”達到平衡時進行較適宜，便于雙向交流和溝通；輔助多種方式，如圖片、多媒體、現(xiàn)場示范。根據(jù)患者具體情況決定每次宣教的內(nèi)容、側(cè)重點。健康教育與臨床實踐相結(jié)合，充分利用每一次接觸患者的機會。對家屬及陪護人員的指導盡量通俗易懂，指導患者掌握“自我護理”技巧，部分地或全部地生活自理，增強自理意識，使之認識到“自理”在康復中的重要作用，在保證患者安全的情況下，盡量給患者創(chuàng)造更多鍛煉機會。④行為干預：在患者住院后，由研究者對其進行行為干預，發(fā)給患者《腦卒中偏癱患者護理干預指導手冊》，并對手冊內(nèi)容進行講解和示范，直至患者和家屬理解為此。根據(jù)每例患者掌握腦卒中相關知識情況，針對每個研究對象特點對其做個體化指導。向患者宣教腦卒中偏癱疾病及康復治療知識、良好生活方式的重要性，指導患者改變不良的生活方式，鼓勵患者戒煙限酒。安排足夠的時問讓患者進行肢體功能鍛煉，功能鍛煉包括肢體與語言等方面的訓練。由于肢體活動能加強血液循環(huán)及恢復肌力，進而促進神經(jīng)遞質(zhì)的合成，患者恢復運動功能之后。就可以大大緩解患者的抑郁。因此患者病情穩(wěn)定后，就要盡早進行功能鍛煉。對患者的功能鍛煉可以按照被動和主動相結(jié)合、床上和床下相結(jié)合、室內(nèi)及和室外相結(jié)合的原則，時間安排方面爭取做到及早鍛煉，運動方式和運動方法做到適度鍛煉和正確鍛煉。同時開展有益身心康復的活動，讓患者每天生活得充實而豐富，并在活動中獲得樂趣和實現(xiàn)自我價值，保持精神振奮，心情愉快。

1.3 觀測指標

①應對方式評定：采用由汪向東等[5]編制醫(yī)學應對問卷（MCMQ）分別于干預前后對兩組患者的應對方式進行評估。該量表共20個條目，包括3種應對策略：“面對”，即面對目前所面臨的問題積極想辦法去解決；“回避”，即采取一些回避行為以避開目前所面臨的問題；“屈服”，即采取悲觀失望的方式去應對所面臨的問題。該問卷具有較好的信度和效度，各個條目按1～4級評分法進行評分；②希望水平評定[6]：采用Herth希望指數(shù)（herth hope index，HHI）調(diào)查腦卒中偏癱患者的希望水平，該量表包含3個因子（對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度；采取積極的行動；與他人保持親密的關系），12個項目，4級評分，l～4分分別表示從非常反對、反對、同意到非常同意四種不同程度的態(tài)度，分數(shù)越高代表希望程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件包進行分析。計量數(shù)據(jù)采用平均值±標準差（±s）表示，組間或組內(nèi)自身比較采用t或t’檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后兩組患者應對方式（MCMQ）評分比較

干預前兩組的應對方式評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組的面對評分明顯高于干預前和對照組（P＜0.01），而回避評分、屈服評分較干預前和對照組明顯降低（P＜0.01）；對照組干預前后的應對方式評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表1。

表1 干預前后兩組患者應對方式評分比較（±s，分）

表1 干預前后兩組患者應對方式評分比較（±s，分）

注：與干預前相比，*P＜0.01（t=8.885，-16.833，-14.599）

組別 n 面對 回避 屈服干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 5.14±1.15 8.74±1.72*4.72±0.86 2.21±0.61*4.01±0.77 2.08±0.53*對照組 50 5.21±1.22 5.64±1.34 4.85±0.92 4.46±0.84 3.95±0.76 3.56±0.68 t值 - -0.29510.053-0.73015.325 0.392 12.138 P - ＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

2.2 干預前后兩組患者希望水平（HHI）評分比較

干預前兩組的希望水平評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組的對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度評分、采取積極的行動評分和與他人保持親密的關系評分明顯高于干預前和對照組（P＜0.01）；對照組干預前后的希望水平評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表2。

表2 干預前后兩組患者應對方式評分比較（±s，分）

表2 干預前后兩組患者應對方式評分比較（±s，分）

注：與干預前相比，*P＜0.01或0.05（t=8.609，12.425，14.701）

組別 n對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度 采取積極的行動 與他人保持親密的關系干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 8.56±1.38 11.37±1.85*9.43±1.35 13.54±1.91*9.11±1.29 13.58±1.72*對照組 50 8.27±1.24 8.68±1.36 9.56±1.47 10.13±1.54 9.37±1.32 10.24±1.41 t值 - 1.105 8.284 0.461 9.827 -0.99610.619 P - ＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

3 討 論

3.1 護理干預可改善腦卒中偏癱患者應對方式

諸多研究表明，應對是心理應激與健康的重要中介變量，是個體為緩沖應激原的影響，應付壓力或挫折，擺脫心理沖突引起的自身不平衡的緊張狀態(tài)而產(chǎn)生的認知性適應過程，不同疾病的患者采取不同的應對策略，不同的應對策略往往會不同程度的直接影響到患者的心理健康狀況及疾病治療，從而影響疾病的進程和康復[7]。腦卒中疾病本身是應激源，而后帶來的偏癱等后遺癥及生活問題是患者要再一次面對的生活事件，對偏癱患者來說這連續(xù)的應激源使其陷入高度應激狀態(tài)，往往會影響患者的情緒，繼而影響其行為。面對相同的應激事件，很多偏癱患者在患病后采取了逃避和屈服的應對方式而非患病前的積極應對，相應的情緒反應也傾向于平靜或是抑郁。應對方式具有跨情景性的一致性，可通過緩解緊張情緒、調(diào)節(jié)行為表現(xiàn)有效減輕應激反應?；颊叩牟涣紤獙Ψ绞酱蠖嘣从谧陨韺τ趹ぴ吹牟缓侠碚J知，比如，有的患者認為一旦偏癱以后就是殘疾人了，所以“破罐子破摔”，對各種康復治療只是被動行之。消極應對既不能使問題得到解決，又易于使人沉浸于某種不良心境中，產(chǎn)生惡劣心境，增加患者的焦慮和抑郁情緒，心理上產(chǎn)生消極情緒、降低積極性，對康復不利；而良好的應對方式有助于緩解精神緊張，使應激造成的心理緊張得到宣泄和逐步消除，促進抑郁情緒、生活質(zhì)量、軀體功能的改善，從而加速心身功能的全面康復[8]。本組資料顯示干預前兩組的應對方式評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組的面對評分明顯高于干預前和對照組（P＜0.01），而回避評分、屈服評分較干預前和對照組明顯降低（P＜0.01）；對照組干預前后的應對方式評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示經(jīng)系統(tǒng)化護理干預后，腦卒中偏癱患者采用積極應對方式比采用消極應對方式明顯增多，能夠以積極的態(tài)度去面對各種應激，表現(xiàn)出較好的應對能力，系統(tǒng)化護理干預能有效改善腦卒中偏癱患者的應對方式，重新改變其自我認識，克服疾病角色行為，從而增強康復的效果。因此，護理人員應在治療腦卒中偏癱患者的同時評估其應對方式評分，并針對其不健康和過激的應對方式進行有針對性的護理干預，引導其采用積極的應對方式，以提高和鞏固康復療效，避免病情反復。

3.2 護理干預可改善腦卒中偏癱患者希望水平

希望水平被認為是個體生活的中心并有著治療的作用，很多研究證實希望不僅是人們在危機時刻的重要應對策略，同時也是患者戰(zhàn)勝疾病、重塑信心的內(nèi)在源泉，個人內(nèi)在希望水平的高低與其心理發(fā)展和健康狀況顯著相關，作為人類的一種特定的心理現(xiàn)象受到了心理學和精神醫(yī)學領域越來越多的關注[6]。Klotz LK等[9]研究顯示影響患者希望的水平的因素主要有二方面：一是影響機體內(nèi)部源泉的因素，如疾病狀況及機體對壓力的應對能力；二是機體所感知的外部支持，即社會和家庭的支持和客觀物質(zhì)的支持等。護理的一個目標就是發(fā)現(xiàn)并激活患者的內(nèi)外資源以促進其希望水平。對腦卒中偏癱患者而言，希望是應對疾病不可缺少的內(nèi)在力量源泉，個人內(nèi)在的希望水平高低與其心理發(fā)展和健康狀況顯著相關。希望是腦卒中偏癱治療過程中的每一個組成部分，既利于患者克服困難、減輕痛苦、緩解應激狀態(tài)，又能幫助其適時調(diào)整心理狀態(tài)，對促進腦卒中偏癱患者的康復起到重要作用。本組資料顯示干預前兩組的希望水平評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組的對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度評分、采取積極的行動評分和與他人保持親密的關系評分明顯高于干預前和對照組（P＜0.01）；對照組干預前后的希望水平評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；說明對腦卒中偏癱患者來說，.輔以一定護理干預后，同時給予積極應對方式，可以明顯提高患者的希望水平，從而在對腦卒中偏癱患者在今后的康復過程中，提高其生活質(zhì)量，減少心理應激，對其康復將具有良好的幫助作用。

綜上所述，應用健康行為相關理論對腦卒中偏癱患者進行系統(tǒng)護理干預，產(chǎn)生了正性影響，有助于增強腦卒中偏癱患者的希望水平，并改善其應對方式。本研究只是作為住院期間的一種干預方法，至于遠期效果如何，還有待于我們在對患者康復過程中的進一步觀察。

[1] 吳風銀,李利平.激勵式心理護理在腦卒中偏癱患者康復中的應用[J].護士進修雜志,2008,23(9):855-856.

[2] Rochette A,Tribble DS,Desrosiers J,et al.Adaptation and coping following a first stroke: a qualitative analysis of a phenomenological orientation[J].Int J Rehabil Res,2006,29(3):247-249.

[3] 劉桂苓,楚平華.社區(qū)護理干預對癲癇患者疾病不確定感及內(nèi)心希望水平的影響[J].中國護理管理,2010,10(11):75-77.

[4] 中華神經(jīng)科學會.中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病的診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[5] 汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京:中國心理衛(wèi)生雜志社,1999:124-127.

[6] 李錚,陳其俐,孫瑋,等.社區(qū)腦卒中患者希望及應對方式與生命質(zhì)量研究[J].上海護理,2008,8(1):30-33.

[7] Anson K,Ponsford J.Coping and emotional adjustment following traumatic brain injury[J].J Head Trauma Rehabil,2006,21(3):248-259.

[8] 秦洪云,陸雪松,王蓓蓓.對卒中后抑郁與社會支持、應對方式和人格特征研究[J].中國廠礦醫(yī)學,2008,21(6):659-660.

[9] Klotz LK.Hope in relation to nursing interventions for HIV-infected patients and their significant others[J].J Assoc Nurses AIDS Care,2010,21(4):345-355.