金玉明 陸堅 洪桂榮 曹炎

肛瘺為臨床常見的良性肛腸疾病, 尤以復(fù)發(fā)性肛瘺的診治給臨床醫(yī)師帶來很大困擾。術(shù)前診斷是否明確, 直接影響手術(shù)效果。國內(nèi)外應(yīng)用腔內(nèi)高頻超聲診斷肛瘺已有20余年, 能顯示肛瘺管道的走向、分支, 定位內(nèi)口的位置等。本研究目的為探討腔內(nèi)超聲在診斷肛瘺中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

30例病例均為2010年5月—2011年4月本院肛腸科住院患者, 其中男性23例, 女性7例, 平均年齡49.2歲。

1.2 儀器和方法

使用ALOKA公司 SSD-4000彩色超聲診斷儀, 經(jīng)直腸探頭, 線陣頻率7.5 MHz, 小凸陣頻率5.0 MHz?；颊咦髠?cè)臥位, 屈髖屈膝, 探頭上涂耦合劑, 套上避孕套, 排擠氣泡, 再在探頭頭端涂少量耦合劑, 緩慢置入直腸。先啟用小凸陣探頭, 由低到高, 檢查環(huán)肛管、直腸周圍有無液性積聚區(qū); 再轉(zhuǎn)換成線陣探頭, 觀察直腸壁、肛管直腸周圍內(nèi)外括約肌, 重點觀察瘺管位置、形態(tài)、走向、長度、內(nèi)徑、分枝、內(nèi)口能否顯示等。

2 結(jié) 果

本組30例患者中復(fù)雜性肛瘺2例, 1例存在2根支管、2個外口, 另1例存在2根支管、2個內(nèi)口; 馬蹄形肛瘺2例; 肛瘺伴隨積液12例（40%）, 手術(shù)證實3例為膿性液體、9例為漿液性液體, 積液區(qū)大小6～17 mm; 其余14例為單純性肛瘺, 其中2例單純性肛瘺漏診（表1）。

表1 腔內(nèi)超聲診斷肛瘺與手術(shù)結(jié)果對照

3 討 論

目前臨床運用輔助方法診斷肛瘺的不多, 瘺管X線造影, 對于肛瘺的診斷意義不大; 而CT在肛腸領(lǐng)域?qū)Ω丿浀脑\斷尚不成熟; 資料表明MRI應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺、遷延復(fù)發(fā)性肛瘺的診斷較為理想, 但價格昂貴,不利普及[1-3]。由于經(jīng)直腸超聲對軟組織的分辨率要高于X線、CT等其他影像學(xué)檢查, 國內(nèi)外近年來用超聲輔助診斷肛瘺的進(jìn)展較大。

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查可幫助明確肛瘺主管、支管的走向、數(shù)目, 確定內(nèi)口位置等。

在高頻聲像圖上瘺管通常表現(xiàn)為條索狀或鼠尾樣低回聲管道（圖1）, 少數(shù)在管徑粗、內(nèi)部液體成分多時, 可呈無回聲, 易被檢出; 管徑細(xì), 呈低回聲, 容易漏診, 需仔細(xì)調(diào)節(jié)儀器增益。對此, 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)差別不大, 顯示率均較高。

但對內(nèi)口位置的顯示率, 各家數(shù)據(jù)高低不一, 國外報道為10%～96%[4-5], 銀浩強等[6]報道, 內(nèi)口總符合率81%。另外界定內(nèi)口標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同, 有的僅以直腸內(nèi)膜連續(xù)性缺損為標(biāo)準(zhǔn), 有的加入肛門內(nèi)括約肌受損為標(biāo)準(zhǔn)。本組以內(nèi)膜連續(xù)性缺損判定內(nèi)口, 陽性率為16.1%, 準(zhǔn)確率僅9.7%, 假陽性率高達(dá)40%。分析其原因?qū)俣喾矫? 其一估計與探頭分辨率偏低關(guān)系較大; 其次由于內(nèi)口緊貼探頭表面, 管徑小時, 在受外力擠壓情況下與周圍組織很難鑒別; 再者在存在水腫的情況下,內(nèi)口回聲界面復(fù)雜, 呈現(xiàn)與內(nèi)膜相似的高回聲而難以判斷; 同時作者的操作熟練程度、初發(fā)與復(fù)發(fā)病例間未作分類統(tǒng)計, 也對結(jié)果產(chǎn)生很大影響。

圖1 經(jīng)直腸線陣顯示管徑較細(xì)瘺管聲像圖 圖2 經(jīng)直腸線陣顯示管徑較粗瘺管聲像圖 圖3 經(jīng)直腸小凸陣顯示伴積液的聲像圖圖4 經(jīng)體表線陣顯示急性肛旁膿腫聲像圖 圖5 經(jīng)直腸小凸陣顯示直腸周圍積液和緊鄰肛提肌聲像圖

本組腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn), 肛瘺伴隨積液的情況常見, 占40%, 而積液區(qū)域的范圍較小。國外Deen等[4]報道類似發(fā)現(xiàn), 陽性率為45%, 國內(nèi)作者對此關(guān)注較少。此類慢性期積液, 患者無疼痛等不適感, 通過肛指檢查, 即便在麻醉狀態(tài)下亦難以發(fā)現(xiàn), 如若漏診不可避免造成肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā), 故認(rèn)為超聲檢查排除隱匿性積液甚為重要。如有1患者曾2次手術(shù)復(fù)發(fā), 來本院后經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查, 發(fā)現(xiàn)為復(fù)雜性肛瘺, 有一瘺管向高位延伸, 瘺管末端附近見一積液區(qū), 大小僅為10.7 mm×7.6 mm, 經(jīng)手術(shù)切開充分引流清除積液后, 患者痊愈（圖2、3）。

本組慢性期積液內(nèi)部回聲均為純凈無回聲區(qū), 與通常急性期膿腫內(nèi)部回聲表現(xiàn)有差異, 后者常見腫塊內(nèi)部充滿細(xì)密點狀高回聲, 或呈囊實性混合回聲, 僅部分成熟期膿腫表現(xiàn)為單純無回聲（圖4）。

腔內(nèi)超聲檢查另一主要目的是查清瘺管、積液與肛門括約肌的位置關(guān)系。肛腸手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥是外括約肌損傷, 導(dǎo)致大便失禁。臨床若開展膿腫肛瘺一期切除手術(shù), 更應(yīng)引起重視。如積液位于內(nèi)外括約肌之間, 對外括約肌有侵犯, 且緊鄰肛提肌時, 了解相關(guān)解剖信息對臨床決定治療方案, 有很大幫助（圖5）。

盡管腔內(nèi)超聲檢查對肛瘺內(nèi)口顯示不理想, 但超聲檢查對診斷隱匿性積液有很高正確率, 超聲能分辨積液、瘺管與肛門括約肌關(guān)系, 可為臨床決定手術(shù)方案提供幫助, 減少手術(shù)并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率。若使用高頻率探頭, 并結(jié)合三維掃查, 這將提高對內(nèi)口的顯示符合率。

[1] Stoker J, Lameris J S. Endoanal magnetic resonance imaging[J]. Acta Gastroenterol Belg,1997,60(4):274-277.

[2] Lunnis P J. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano[J].Dis Colon Rectum,1994,37(7):708.

[3] Hussain S M, Stoker J, Schouten W R, et al. Fistula-inano: Endoanal sonography versus endoanal MR imaging in classification[J]. Radiology, 1996, 200(2):475-478.

[4] Deen K I, Williams J G, Hutchinson R, et al. Fistula-in-ano:endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgery[J]. Gut,1994,35(3):391-394.

[5] Pascual M L, Garcia-Olmo D, Martinez-Puente M C, et al.Is routine endoanal ultrasound useful in anal fistulas? [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2005,97(5):323-327.

[6] 銀浩強,彭欣,肖滬生,等. 經(jīng)直腸超聲診斷肛瘺的價值[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像,2007,16(2):149-153.