朱蓓菁 任亞娟

乳腺葉狀腫瘤是一種少見、類型特殊的腫瘤, 約占所有乳腺腫瘤性病變的0.3%～1.0%[1]。本文回顧性分析本院從2008年—2010年間收治, 并經(jīng)手術和病理證實的乳腺葉狀腫瘤患者超聲影像資料, 以提高認識,為臨床診斷提供幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2008年1月—2010年12月, 在本院經(jīng)術后病理證實的乳腺葉狀腫瘤患者34例, 均為女性, 年齡13～63歲, 平均（35.2±14.9）歲。術前患者均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷獲得檢查資料。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS公司HDI 5000XRS彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率5～12 MHz?；颊哐雠P位, 雙手上舉,充分暴露雙側乳房及腋下, 選擇儀器預設的乳腺檢查條件, 用直接接觸法, 以乳頭為中心做放射狀檢查, 再對乳腺各象限依次進行縱向、橫向、冠狀切等多切面掃查, 同時觀察乳腺組織回聲; 發(fā)現(xiàn)異常病灶者以清晰顯示病灶的輪廓, 確定位置、數(shù)目、測量大小, 觀察病灶的形態(tài)、邊界回聲、內(nèi)部回聲(注意有無鈣化灶) 、后方回聲及橫縱比, 同時注意腋窩淋巴結情況; 選擇最佳二維圖像在彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）狀態(tài)下觀察病灶周邊及內(nèi)部血流分布情況, 最后記錄并留圖。CDFI血流信號分級判定按Alder方法, 分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[2]。

2 結 果

2.1 二維聲像圖表現(xiàn)

34例患者均為單側乳房發(fā)病, 其中31例單發(fā), 3例為多發(fā)（1例為同側乳房2個病灶, 另2例為同側乳房3個病灶）共39個病灶。6例患者伴有患側腋下淋巴結腫大。19例患者病灶位于乳房外上象限, 10例患者病灶位于乳房外下象限, 2例患者病灶位于乳房內(nèi)上象限, 3例患者病灶位于乳頭下方。本組39個病灶直徑1.5～7.5 cm, 平均直徑3.3 cm; 形態(tài)呈不同程度分葉狀30個, 形態(tài)呈圓形或橢圓形9個; 邊界清晰32個; 病灶后方回聲增強39個; 有側后聲影14個, 無側后聲影25個; 病灶橫縱比＞1為39個; 所有病灶均表現(xiàn)為低回聲, 其中內(nèi)部回聲均勻9個, 不均勻30個。39個病灶中, 其中8個病灶內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則小無回聲區(qū), 3個病灶內(nèi)部有粗鈣化灶; 乳腺葉狀腫瘤患者病灶聲像圖特征見表1。

2.2 彩色多普勒血流成像表現(xiàn)

CDFI顯示病灶內(nèi)部及周邊血流信號分級: 0級0個,Ⅰ級1個, Ⅱ級24個, Ⅲ級14個。

2.3 病理表現(xiàn)

表1 乳腺葉狀腫瘤患者聲像圖特征（病灶數(shù)）

術后病理結果: 良性26例, 交界性3例, 惡性5例。

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤是乳腺的一種纖維上皮性腫瘤, 病因尚不清楚, 多數(shù)學者認為與雌激素分泌和代謝紊亂有關, 多發(fā)于中年婦女。既往國內(nèi)外對這種疾病的命名比較混亂, 1981年WHO乳腺腫瘤分類推薦葉狀腫瘤,將其分為良性、惡性和交界性三種類型[3]。本病一般為單發(fā)、生長較慢、無觸痛、與皮膚和胸大肌無粘連,病灶大小不等, 有短期內(nèi)迅速增大的臨床特點。

葉狀腫瘤是雙相分化腫瘤,組織學特征為裂隙狀分布的雙層上皮細胞被過度生長的富于細胞的間葉成分圍繞, 形成典型的葉狀、無包膜結構。多數(shù)乳腺葉狀腫瘤病灶邊界清楚, 超聲顯示的高回聲包膜, 是由鄰近受壓乳腺間質構成, 而非真包膜。葉狀腫瘤的生長方式: 良性呈膨脹性生長, 交界性可有點、灶性浸潤;惡性多表現(xiàn)為較大范圍的浸潤, 中間可出現(xiàn)片灶性壞死區(qū)[4]。良性和惡性乳腺葉狀腫瘤均可發(fā)生局部復發(fā)和轉移, 因此對乳腺葉狀腫瘤術后超聲隨訪和術前超聲診斷同樣重要, 有利于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤是否復發(fā)和轉移, 以便采取措施。

圖1 乳腺葉狀腫瘤聲像圖 腫瘤呈分葉狀, 內(nèi)部回聲不均勻,邊界清晰

由于葉狀腫瘤是發(fā)病率較低的乳腺腫瘤, 迄今為止國內(nèi)尚無大量病例研究報道超聲診斷葉狀腫瘤的特異性表現(xiàn)。分析本組超聲影像資料: 病灶單發(fā)占31例,39個病灶中分葉狀病灶30個, 其中邊界清晰32個, 后方回聲增強占39個, 橫縱比＞1共39個, 內(nèi)部回聲不均勻共30個, 內(nèi)部出現(xiàn)粗鈣化的病灶共3個。乳腺葉狀腫瘤二維超聲大多具有以下特征: 分葉狀病灶, 邊界清晰,內(nèi)部回聲不均勻, 少鈣化（圖1）, 與其他作者報道的基本一致[5-7]。值得一提的是微鈣化、后方回聲衰減、腫瘤橫縱比＜1作為超聲在乳腺惡性腫瘤的重要征象卻鮮見于乳腺葉狀腫瘤。本組所有病灶內(nèi)部無微鈣化,僅3個病灶其內(nèi)部或周邊見條狀粗鈣化, 直徑＞2 mm, 良性、惡性、交界性各有1個。Chao等[6]統(tǒng)計1組乳腺葉狀腫瘤鈣化的檢出率為1.9%與本組病例0.09%鈣化率相近。本組所有病灶超聲表現(xiàn)均為后方回聲增強和病灶橫縱比＞1, 上述征象在既往的研究中有所報道[7,9]。這說明乳腺葉狀腫瘤不遵循乳腺惡性腫瘤的一般規(guī)律,可作為乳腺葉狀腫瘤區(qū)別于乳腺惡性腫瘤的聲像圖特征之一。

本組中6例（8個病灶）超聲顯示局部邊界模糊不清, 內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則回聲區(qū), 形成囊實性改變（圖2）;其中4例（6個病灶）經(jīng)術后病理證實為惡性葉狀腫瘤, 占本組惡性病例4/5。Foxcroft等[7]認為部分病灶內(nèi)部可見囊性壞死區(qū), 此征象對惡性葉狀腫瘤有提示作用。嚴松莉等[8]認為囊性變可以作為鑒別診斷乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤的重要指標, 能提高對乳腺葉狀腫瘤的診斷正確性。作者認為病理上囊性成分代表局部變性和壞死, 這種改變也可見于其他乳腺腫瘤如纖維腺瘤或髓樣癌。這種改變并非葉狀腫瘤所特有, 故不能簡單地據(jù)此診斷良惡性。超聲在診斷葉狀腫瘤良惡性方面比較困難, 最終診斷需要病理組織學定性。

圖2 乳腺葉狀腫瘤內(nèi)部囊性變聲像圖

本組病例中所有病灶內(nèi)部和（或）周邊均可測及血流信號, 血流信號分級多為Ⅱ～Ⅲ級, 但葉狀腫瘤良惡性之間血流參數(shù)重復性較大, 本組病例人數(shù)較少, 其在診斷上的意義有待進一步探討。

本組病灶中超聲術前診斷纖維腺瘤10個, 分析原因可能是: ⑴乳腺葉狀腫瘤臨床少見, 檢查者對本病認識不足, 經(jīng)驗不足; ⑵隨著人們健康意識提高, 超聲診斷技術不斷發(fā)展, 小體積乳腺葉狀腫瘤檢出率逐年增多, 發(fā)病年齡趨于年輕化; ⑶乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤在病理組織學上均由良性上皮成分和間質腫瘤細胞構成, 但乳腺葉狀腫瘤的間質成分比纖維腺瘤間質成分更致密, 病理組織學特征的相似性決定影像學上二者難于鑒別。本組中最小發(fā)病年齡13歲, 其中5個病灶直徑＜2 cm, 分葉狀不明顯而呈現(xiàn)圓形、橢圓形, 內(nèi)部回聲較均勻, 聲像圖特征不顯著。通過對超聲聲像圖分析, 作者認為二者在以下幾方面可供鑒別: 纖維腺瘤發(fā)病多見于青春期婦女, 腫瘤體積多較小; 葉狀腫瘤發(fā)病多見絕經(jīng)前婦女, 腫瘤體積多較大。聲像圖上葉狀腫瘤形態(tài)多為分葉狀, 內(nèi)部回聲不均勻可有囊性變或粗鈣化; 纖維腺瘤形態(tài)多為圓形、橢圓形, 內(nèi)部回聲均勻囊性變罕見而鈣化較前者多見。

超聲作為乳腺腫瘤性疾病診斷的首選方法, 在乳腺葉狀腫瘤診斷和鑒別診斷中具有一定的意義。臨床發(fā)現(xiàn)中年婦女乳腺內(nèi)較大腫塊, 邊界清晰, 可活動, 腫塊近期有顯著增大的特點; 結合二維超聲圖像上形態(tài)分葉狀, 內(nèi)部回聲不均勻表現(xiàn)可提高超聲對乳腺葉狀腫瘤診斷的機率, 為患者的手術和預后提供有利條件。

*編者按: Alder分級法因儀器技術參數(shù)差異及設備調節(jié)的多變性, 其臨床意義僅供參考。

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