朱晨 王雪梅 常才

乳腺導管內乳頭狀瘤指發(fā)生于乳腺導管上皮乳頭狀的良性新生物, 好發(fā)于40～50歲的女性, 臨床多以乳頭溢液就診, 少數(shù)可捫及乳房腫塊。本文對于本院就診, 經超聲檢查、同時經手術病理證實的32例導管內乳頭狀瘤進行回顧性分析, 總結導管內乳頭狀瘤的聲像圖特征及其診斷價值, 并對病例中的誤診原因進行分析, 旨在探討高頻超聲對該病診斷與鑒別診斷的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集經手術病理證實的乳腺導管內乳頭狀瘤32例, 患者均為女性, 年齡23～68歲, 平均41.6歲。32例患者中, 17例以乳頭溢液就診, 8例以乳房腫塊就診, 7例無明顯臨床癥狀。

1.2 儀器和方法

使用ALOKA公司 3500型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～12 MHz, 掃描深度4 cm。檢查時, 患者取仰臥位, 充分暴露乳房, 以乳頭為中心作放射狀掃查, 并對乳頭-乳暈復合區(qū)及乳房腫塊處重點掃查, 注意腫塊的邊界、形態(tài)、內部回聲及其與周圍導管的關系。

2 結 果

2.1 超聲檢查與手術病理結果比較

本組32例患者術前超聲檢查與手術病理結果作對比, 超聲診斷正確者26例, 誤診6例, 3例誤診為纖維腺瘤, 1例誤診為乳腺病, 2例誤診為單純導管擴張, 超聲診斷準確率為81.25%, 誤診率為18.75%。

2.2 聲像圖表現(xiàn)

32例中超聲圖像表現(xiàn)可以分為: 囊性結節(jié)型（見圖1A）, 共9例(28%)。超聲所見乳暈周圍區(qū)域導管擴張, 內徑約2～4 mm, 局部呈囊狀擴張, 囊腔5 mm×3～9 mm×4 mm, 內透聲尚佳, 未見實性結節(jié);囊實性結節(jié)型, 共17例(53%), 其中部分超聲圖像表現(xiàn)為囊狀擴張導管內的實性結節(jié), 部分表現(xiàn)為無明顯導管擴張, 腫塊為囊實性混合(圖1B), 邊界清晰, 內部回聲不均勻, 腫塊部分邊緣呈無回聲或弱回聲; 實性結節(jié)型（圖1C）, 共6例(19%)。超聲未見導管擴張或遠處導管擴張, 腫塊邊界清晰, 形態(tài)不規(guī)則, 低至中等回聲, 包膜不完整。

3 討 論

乳腺導管內乳頭狀瘤多發(fā)生于乳暈下方的較大輸乳管內, 單發(fā)多見[1]。超聲探及腫塊多位于乳暈區(qū), 聲像圖類型以囊實性為主, 此型伴有明顯的導管擴張, 無回聲或低回聲的背景上襯以低回聲或中等回聲的實質結節(jié), 視覺對比明顯, 多數(shù)學者認為此型較典型, 容易診斷[2]。

本組6例誤診病例的分析, 導管內乳頭狀瘤主要應與以下疾病相鑒別:⑴纖維腺瘤: 占6例誤診病例中的50%。纖維腺瘤與實質性結節(jié)型導管內乳頭狀瘤有時很難區(qū)分, 聲像圖上兩者均為實質性結節(jié), 管內乳頭狀瘤的周圍管壁回聲酷似纖維腺瘤的包膜。經回顧圖片,局部區(qū)域放大, 仔細觀察發(fā)現(xiàn)管內乳頭狀瘤周圍管壁邊界欠清晰, 邊緣欠光整, 腫塊一端或兩端似與導管相連, 而纖維腺瘤邊界清晰, 邊緣光整, 包膜完整光滑。若纖維腺瘤內部回聲不均且包膜未完全形成時（圖2）則很難鑒別, 可依據(jù)有無乳頭溢液或結合MRI、鉬靶的圖像來輔助診斷。⑵單純導管擴張癥: 單純導管擴張癥的患者導管管徑普遍擴張, 管壁光滑, 內無實質性腫塊回聲[3]。而囊性結節(jié)型導管內乳頭狀瘤常因未發(fā)現(xiàn)擴張導管內的瘤體而誤診為單純導管擴張, 一方面瘤體較小, 一方面也與超聲診斷儀器的分辨力較低有關。鄒霞等[4]認為乳頭狀瘤應重視乳頭溢液及遠端導管的不規(guī)則中斷現(xiàn)象, 同時擴張的導管壁可表現(xiàn)為不光滑、增厚。⑶乳腺病增生結節(jié): 一般邊界不清, 乳頭無溢液, 乳房漲痛癥狀可隨月經周期性改變。經以上分析不難發(fā)現(xiàn), 對于有乳頭溢液且導管擴張的患者應高度警惕導管內乳頭狀瘤的發(fā)生, 仔細查找相關證據(jù)以防漏診誤診。

圖1 不同類型乳腺導管內乳頭狀瘤聲像圖表現(xiàn) 1A: 囊性結節(jié)型: 擴張導管內未見實質性乳頭狀回聲; 1B: 囊實性結節(jié)型: 腫塊周圍無明顯擴張的導管; 1C: 實性結節(jié)型: 腫塊無完整包膜 圖2 乳腺纖維腺瘤聲像圖 腫塊內部回聲不均, 包膜不明顯, 超聲診斷為導管內乳頭狀瘤, 手術病理結果為纖維腺瘤

另外, 部分導管內乳頭狀癌可由導管內乳頭狀瘤惡變而來[5]。朱莉等[6]認為鑒別導管內癌應重視腫塊及局部乳腺結構紊亂, 及二者不伴或伴有微小鈣化的重要征象。國外有學者認為可從免疫分子CD44的研究中尋找鑒別良惡性腫塊的證據(jù)[7]。

根據(jù)以上分析, 超聲診斷導管內乳頭狀瘤的難點在于聲像圖不典型的病例。首先不典型的超聲圖像應重視乳頭溢液的臨床癥狀, 觀察腫塊部位是否位于乳頭乳暈周圍, 放大圖像觀察腫塊周邊是否似有管狀回聲包繞或與導管相通, 其次可借助超聲新技術來輔助診斷, 如三維成像技術可立體、透視以顯示導管內的病變, 提供更加直觀準確的診斷結果。另外纖維乳管內鏡能提高診斷導管內乳頭狀瘤的靈敏度和準確性[8],可作為高頻超聲提示可疑病變后的進一步檢查手段。徐守紅等[9]認為檢查前盡量不要擠壓乳頭及其周圍排空乳管積液, 則有利于顯示導管。鑒于高頻超聲檢查方便, 無創(chuàng)無痛, 安全省時,可短期內復查及為手術提供較準確定位的優(yōu)勢, 在乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷領域,其仍然是不可或缺的。筆者認為, 在日常工作中要注意收集總結病例, 及時隨訪, 結合臨床, 分析對比, 以期不斷提高自身的專業(yè)水平, 更好地提高診斷的準確性。

[1] 周永昌, 郭萬學. 超聲醫(yī)學[M]. 4版. 北京:科學技術出版社,2003: 401.

[2] 高軍喜, 姚蘭輝,劉晶,等.乳腺不典型導管乳頭狀瘤彩色多普勒超聲聲像圖特征分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志, 2010,26(1):25-28.

[3] 燕山,詹維偉.乳腺疾病的超聲診斷[M].南京:東南大學出版社,2005:191-193.

[4] 鄒霞,李泉水,張家庭,等.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺導管內乳頭狀瘤及誤診原因分析[J].中國醫(yī)學影像技術,2008,24(9):1411-1413.

[5] 許良中.乳腺病理學[M]. 上海:上海醫(yī)科大學出版社, 1999:54-55.

[6] 朱莉,姜玉新,劉赫,等.常規(guī)超聲結合超聲彈性成像對乳腺導管內癌診斷的初步探討[J].中國醫(yī)學影像技術,2008,24(5):683-686.

[7] Tse G M, Tan P H, Ma T K, et al.CD44 is useful in the differentiation of benign and malignant papillary lesions of the breast[J].J Clinpathol,2005,58(11):1185-1188.

[8] 鄭偉,武正炎.乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷與治療[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7(2):126-127.

[9] 徐守紅,王磊,王維娟.乳腺導管內乳頭狀瘤的超聲診斷[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(6):448-449.