狄娜 周力學 張莘 周楠 陳曉麗 賀麗榮 潘銳柯

不孕癥對患者及其家庭造成的損害極大, 研究表明輸卵管因素導致的不孕占不孕癥的12%～33%[1], 因而快速準確判斷輸卵管通暢性對不孕癥的診斷具有極為重要的作用。子宮輸卵管超聲造影具有簡單、無創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點, 三維子宮輸卵管超聲造影( three dimensional hysterosalpingo-contrast- sonography, 3D HyCoSy) 是近年來一種新的影像技術, 通過向宮腔注入超聲造影劑, 利用編碼對比顯像（coded contrast imaging , CCI）及三維成像功能, 立體呈現宮腔形態(tài)及輸卵管走形, 以診斷宮腔病變和評價輸卵管通暢性。本院自2008年始開展針對不孕女性的三維子宮輸卵管超聲造影檢查, 至2010年12月共計197例, 現分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究分析2008年4月—2010年12月在本院就診并自愿接受3D HyCoSy檢查的不孕癥患者197例, 排除陰道流血、急性傳播性疾病、顯著輸卵管病變如雙側輸卵管積水等不適宜檢查者。患者年齡20～44歲, 平均（29.82±4.62）歲。

1.2 儀器和方法

采用GE公司Voluson E8 EXPERT彩色超聲診斷儀, 具寬頻帶腔內微凸三維容積探頭, 頻率3.7～9.0 MHz,配備編碼對比顯像及三維成像功能。采用Bracco公司SonoVue造影劑, 將5 mL注射用0.9%氯化鈉溶液加入SonoVue瓶中, 振搖后即形成所需懸液, 術前抽取2.5 mL加入25 mL 0.9%氯化鈉溶液中配成造影液。

檢查時間在月經干凈后3～10 d內。為減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞,于術前30 min肌注0.5 mg阿托品, 宮腔插管后根據患者不適反應情況, 必要時肌注間苯三酚40 mg。

3D HyCoSy檢查方法: 患者排空膀胱后取膀胱截石位, 常規(guī)消毒鋪巾, 插入雙腔子宮輸卵管造影導管。常規(guī)經陰道行二維超聲檢查子宮及雙側附件情況。調整探頭位置, 啟動CCI模式及三維容積成像, 采集并貯存信息, 隨后立即在CCI模式下觀察卵巢周邊溢出情況, 并檢查雙側輸卵管。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析, 不同分組間數據采用x2檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3D HyCoSy成像輸卵管通暢性的超聲表現

可將3D HyCoSy成像結果分為三類: ⑴輸卵管通暢: 三維容積采集過程中見造影劑呈強回聲條索狀由宮角快速流入輸卵管并從傘端彌散溢出, CCI模式下見卵巢周邊強回聲密集光點涌動環(huán), 子宮直腸窩內見片狀強回聲密集光點涌動, 分析容積圖像時見輸卵管全程或大部分清晰連續(xù)顯影成像（圖1、圖2A、2B）;⑵輸卵管通而不暢: 三維容積采集過程中見造影劑呈強回聲條索狀或線狀從宮角流入至輸卵管, 流動較緩慢, 粗細不均, 傘端可見少量彌散溢出, CCI模式下卵巢周邊見少量強回聲彌散光點涌動, 子宮直腸窩內可見少量強回聲光點涌動, 分析容積圖像時見輸卵管大部分顯影成像, 輸卵管走行扭曲、增粗或纖細（圖2C）;⑶輸卵管阻塞: 三維容積采集過程中未見造影劑從宮角流入輸卵管或者輸卵管近端、輸卵管內大部分見造影劑流動過程, 但速度由快至慢, 傘端無溢出, CCI模式下卵巢周邊未見強回聲光點涌動環(huán), 子宮直腸窩內未見強回聲光點涌動, 分析容積圖像時見輸卵管不顯影或者明顯增粗迂曲、末端明顯膨大。

圖1 雙側輸卵管三維超聲聲像圖 雙側輸卵管通暢, 3D模式可見雙側輸卵管完整顯像, LS表示左側輸卵管, RS表示右側輸卵管, U表示子宮 圖2 輸卵管造影超聲聲像圖 2A: CCI模式下可見右卵巢周圍的密集造影劑涌動環(huán), 左側為二維模式、右側為CCI模式;2B: 雙側輸卵管通暢, 子宮直腸窩內見片狀強回聲密集光點涌動; 2C: 輸卵管通而不暢, CCI模式下在左卵巢周圍有稀薄的造影劑涌動環(huán), 右側為二維模式, 左側為CCI模式

共197名患者行3D HyCoSy檢查, 其中輸卵管雙側通暢68例, 雙側通而不暢20例,雙側阻塞18例, 一側通暢并對側阻塞22側,一側阻塞并對側通而不暢17例, 一側通暢并對側通而不暢52例。3例已行單側切除, 共存391條輸卵管, 其中210條通暢, 109條通而不暢, 72條阻塞。

2.2 傘端顯示和卵巢周邊光點涌動情況

通暢、通而不暢和阻塞(含輸卵管全部或部分切除) 的輸卵管分別有210條、109條和75條。其中, 傘端明顯可見分別有187例（89.0%）、33例（30.3%）和3例（4.0%）, 傘端隱約可見分別有7例（3.3%）、3例（2.8%）和0例, 同側卵巢周邊明顯強回聲密集光點涌動環(huán)分別有189例（90.0%）、57例（52.3%）、13例（17.3%, 對側輸卵管溢出造影劑彌散所致）, 同側卵巢周邊見少量強回聲彌散光點的病例分別有7例（3.3%）、25例（22.9%）和4例（5.3%, 對側輸卵管溢出造影劑彌散所致）。

2.3 子宮直腸窩造影劑積聚、注入過程阻力及患者不適情況

將197例患者分為6組: 輸卵管雙側通暢組、一側通暢并對側通而不暢組、雙側通而不暢組、一側阻塞并對側通而不暢組、一側通暢并對側阻塞組和雙側阻塞組, 分別有68例、52例、 20例、17例、22例和18例。

各組子宮直腸窩造影劑明顯積聚分別為: 66例（97.1%）、42例（82.7%）、8例（40%）、3例（17.6%）、15例（68.2%）和0例, 各組間比較, x2=61.774、P＜0.05, 差異有統計學意義。造影劑明顯積聚發(fā)生率從高到低依次為雙側通暢組、一側通暢并對側通而不暢組、一側通暢并對側阻塞組、雙側通而不暢組、一側阻塞并對側通而不暢組及雙側阻塞組。各組子宮直腸窩造影劑少量積聚分別有1例(1.5%)、2例(3.8%)、1例(5%)、4例（23.5%）、1例(4.5%)和0例。 各組造影劑腸間積聚分別有1例（1.5%）、1例（1.9%）、4例（20.0%）、3例（17.6%）、2例（9.1%）和0例。

各組有明顯阻力的病例分別有2例（2.9%）、2例（3.8%）、6例（30.0%）、6例（35.3%）、6例（27.3%）、13例（72.2%）, 明顯阻力發(fā)生率從高到低依次為雙側阻塞組、一側阻塞并對側通而不暢組、雙側通而不暢組、一側通暢并對側阻塞組、一側通暢并對側通而不暢組和雙側通暢組, 分別為72.2%、35.3%、30.0%、27.3%、3.8%和2.9%。無明顯阻力的病例分別有56例（82.3%）、33例（63.5%）、7例（35.0%）、4例（23.5%）、10例（45.5%）和3例（16.7%）。

各組明顯不適的病例分別有2例（2.9%）、2例（3.8.%）、9例（45%）、9例（52.9%）、3例（13.6%）和11例（61.1%）, 各組比較, x2=63.631、P＜0.05, 差異有統計學意義。各組無明顯不適的病例分別有59例（86.8%）、33例（63.5%）、9例（45.0%）、4例（23.5%）、17例（77.3%）和5例（27.8%）, 各組比較, x2=42.68, P＜0.05, 差異有統計學意義。

3 討 論

輸卵管通暢性檢查是不孕檢查的必要步驟。超聲造影作為主要檢查手段之一具有簡單、安全等優(yōu)點。研究顯示二維超聲造影具有較高的診斷價值, 與腹腔鏡下通液的符合率為78.1%～87.5%, 診斷符合率與碘油造影相仿[2-4]。然而二維子宮輸卵管超聲造影對檢查者的操作經驗依賴性高; 不能完整地顯示整條輸卵管,檢查者需快速地擺動探頭和反復注入造影劑以逐段觀察輸卵管, 相對費時、造影劑用量大; 造影劑與腸管的回聲相似, 兩者難以區(qū)別, 因而往往難以識別輸卵管傘端造影劑溢出信號; 另外, 操作時間長也可增加患者不適。近年來, 隨著三維超聲成像技術的日趨成熟及新型造影劑的出現, 使造影劑在輸卵管內的流動過程能快速完整地顯現[5-7]。

超聲造影劑SonoVue以磷脂為微泡包膜, 內含六氟化硫氣體, 具安全、穩(wěn)定、造影持續(xù)時間較長等優(yōu)點[8]。

三維容積采集過程中勻速緩慢推注造影劑, 使整條輸卵管充盈并由近及遠地在輸卵管內流動, 可形成穩(wěn)定的可探測信號, 檢查者不需要擺動探頭, 就能在自動變換的掃描平面中觀察到輸卵管內造影劑流動信號,減少了對檢查者操作經驗的依賴, 也降低了因輸卵管扭曲對觀察輸卵管連續(xù)顯影的影響。容積掃描過程中,隨著掃描平面的連續(xù)變化, 自動呈現造影劑在整條輸卵管內由近及遠走行并從傘端溢出的全過程。

CCI是一種新的三維成像技術, 它能在三維成像時通過低聲壓的方法來優(yōu)化超聲造影劑的應用, 能夠選擇性接受造影劑的諧頻信號, 避免組織與造影劑對比效應之間的重疊[9]。

本研究在通暢、通而不暢及阻塞輸卵管中, 輸卵管傘端明顯可見率分別為89.0%、30.3%和4.0%, 卵巢周邊明顯光環(huán)顯示率分別為90.0%、52.3%、17.3%, 子宮直腸窩造影劑明顯積聚發(fā)生率在雙側通暢輸卵管中高達97.1%。正是由于在編碼對比成像模式下能準確觀察卵巢周邊及子宮直腸窩內造影劑溢出信號, 因而顯著提高了輸卵管連續(xù)性及傘端溢出的分辨水平。

本研究對檢查過程中阻力及患者不適情況進行了統計分析, 各分組間阻力的發(fā)生率明顯不同, 明顯不適發(fā)生率及無明顯不適的發(fā)生率比較差異均有統計學意義。因而綜合分析CCI模式下輸卵管傘端顯像、卵巢周邊光環(huán)、子宮直腸窩造影劑積聚情況, 結合阻力及患者反應, 可提高判斷輸卵管通暢性的準確性, 特別在雙側輸卵管通暢性不一致時。

總之, 使用SonoVue造影劑, 聯合應用三維容積成像技術及編碼對比顯像技術, 極大地彌補了二維子宮輸卵管超聲造影的不足。三維子宮輸卵管超聲造影對人體安全,輸卵管顯影快, 圖像清晰, 并可實時動態(tài)觀察輸卵管各段情況, 可作為評估輸卵管通暢性的重要方法之一。

[1] 花曉琳,張健,程利南. 輸卵管通暢性評價方法的研究進展[J].中華婦產科雜志, 2007,42(8):571-573.

[2] Campbell S, Bourne T H, Tan S L, et al. Hysterosalpingocontrast sonography(HyCoSy) and its future role within the investigation of infertility in Europe[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,1994,4(3):245-253.

[3] Strandell A, Bourne T, Bergh C, et al. The assessment of endometrial pathology and tubal patency: a comparison between the use of ultrasonography and X-ray hysterosalpingography for the investigation of infertility patients[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,1999,14(3):200-204.

[4] Hamed H O, Shahin A Y, Elsamman A M. Hysterosalpingocontrastsonography versus radiographic hysterosalpingo graphy in the evaluation of tubal patency[J]. Inter J Gynecol Obst, 2009, 105(3):215-217.

[5] Kiyokawa K, Masuda H, Fuyuki T, et al. Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D-HyCoSy) as an outpatient procedure to assess infertile women: a pilot study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(7): 648-654.

[6] Sladkevicius P, Ojha K, Campbell S, et al. Three-dimensional power Doppler imaging in the assessment of Fallopian tube patency[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(7):644-647.

[7] Chan C C, Ng E H, Tang O S, et al. Comparison of threedimensional hysterosalpingo-contrast-sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility[J].Acta Obstet Scand,2005;84(9):909-913.

[8] 肖雁冰, 王智彪, 李發(fā)琪. 新型超聲微泡對比劑-SonoVue的應用進展[J].國外醫(yī)學(臨床放射學分冊), 2005,28(2):106-110.

[9] Exacoustos C, Giovanni, Szabolcs B, et al. Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(5):609-612.