范偉雄 廣東省梅州市人民醫(yī)院 514031

隨著多排螺旋CT在臨床工作中廣泛應(yīng)用,后期影像處理技術(shù)不斷發(fā)展,3D-CTA在動脈系統(tǒng)疾病的影像學(xué)檢測中的應(yīng)用范圍不斷擴展,特別是在顱內(nèi)動脈瘤方面顯示出了快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟多方面的優(yōu)勢[1]。本次研究回顧性分析了80例顱內(nèi)動脈瘤患者的影像學(xué)資料和術(shù)后診斷資料,對3DCTA與相應(yīng)DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的診斷準(zhǔn)確率和細(xì)節(jié)顯示能力,旨在比較兩種不同影像學(xué)檢測方法在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究中80例受檢者均為本院神經(jīng)外科于2009年6月-2010年9月收治,受檢前均為動脈瘤破裂疑似患者,其中男36例,女44例,年齡 38～72歲,平均年齡54.8歲。所有病例均進行過3D-CTA及DSA兩項影像學(xué)檢查,其中先進行3D-CTA,后進行DSA患者21例;先進行DSA,后進行3D-CTA患者45例;同日進行兩項檢查者14例,兩項檢查間隔時間0～14d,平均 6.5d。80例受檢者按照 Hunt-Hess分級,Ⅰ級16例,Ⅱ級31例,Ⅲ級 25例,Ⅳ級8例,其中13例合并糖尿病,17例合并高血壓。33例曾進行外科手術(shù)或介入栓塞治療。

1.2 方法

1.2.1 儀器與參數(shù)：DSA檢查采用Philips V5000血管造影機,通過多角度投照,行正位及側(cè)位DSA檢查,獲取2D-DSA圖像并進行旋轉(zhuǎn)DSA造影,圖像傳送至工作站進行多角度3D-DSA觀察,對其中具有診斷意義的區(qū)域進一步分析。3DCTA檢查采用西門子Sensation 16排螺旋CT掃描儀,三代顯影劑以高壓注射泵經(jīng)肘前靜脈內(nèi)穿刺套管針注入。原始圖像傳至工作站處理,采用技術(shù)如下：最大信號密度投影法(maximum intensity projection,MIP),多層平面重建(multiplanar reformation,MPR),容積重建技術(shù)(volume rendering technology,VRT)。

1.2.2 影像學(xué)評價：由熟悉顱內(nèi)神經(jīng)血管解剖學(xué)特征的神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、放射學(xué)醫(yī)師各2名,分別對所得CTA及DSA圖像進行評價和測量工作。觀察指標(biāo)包括動脈瘤的大小、位置、形態(tài)、鈣化灶、與周圍組織的毗鄰關(guān)系,待取得一致意見方可下結(jié)論。其中神經(jīng)外科醫(yī)師對兩種不同影像學(xué)方法的滿意度需要進行記錄,待治療結(jié)束后,對兩種檢測手段的患者滿意度進行記錄。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 for windows軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,組間計量數(shù)據(jù)比較采用chi-square檢驗,以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共80例患者,經(jīng)3D-CTA檢查診斷動脈瘤63例,占總數(shù)的78.75%,共檢出72個動脈瘤,直徑 3～22.6mm;經(jīng)DSA檢查診斷動脈瘤62例,占總數(shù)的77.50%,共檢出67個動脈瘤,直徑2.5～19.6mm。部分動脈瘤 MPR、VR圖像見圖 1、2、3、4。

圖1 MPR顯示前交通動脈瘤

圖2 VR顯示前交通動脈瘤(與圖1屬同1個病例)

圖3 MPR顯示大腦中動脈遠(yuǎn)端動脈瘤

圖4 VR顯示大腦中 動脈遠(yuǎn)端動脈瘤

本組資料最終通過外科手術(shù)及介入栓塞治療確診64例動脈瘤,最終病理學(xué)診斷結(jié)果與CTA、DSA檢查進行比較,結(jié)果見表1。

表1 CTA/DSA檢查結(jié)果靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值對照表

CTA診斷確診病例63例,出現(xiàn)1例假陽性及2例假陰性;而DSA診斷確診病例62例,出現(xiàn)1例假陽性和3例假陰性。兩種檢測手段中出現(xiàn)的假陽性和假陰性在另一種檢測手段中均得到正確結(jié)果,這表示兩種檢測手段聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確性要大大優(yōu)于單項檢測。

筆者用A表示可清晰顯示和測量的動脈瘤,用B表示可看出瘤體及瘤頸,但清晰度不足以測量的動脈瘤,用C表示顯示不清晰,瘤體結(jié)構(gòu)不易看出,不能測量的動脈瘤,則兩種不同檢測方法的顯示效果,見表2(假陽性影像學(xué)資料已去除)。從表中可以看出,3D-CTA對動脈瘤形態(tài)的細(xì)節(jié)顯示能力要明顯高于DSA,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 CTA/DSA顯示效果對比表

神經(jīng)外科醫(yī)師對兩種不同檢測手段的評價標(biāo)準(zhǔn)主要包括：準(zhǔn)確性及特異性、顯示是否清晰、對瘤組織與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系是否準(zhǔn)確反映,患者滿意度則主要來自直觀感受。兩種不同檢測手段的醫(yī)師滿意度和患者滿意度,見表3。

表3 CTA/DSA的醫(yī)師滿意度及患者滿意度

3 討論

本次試驗中3D-CTA及DSA的靈敏度、特異性均顯示較高水平,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但兩者在細(xì)節(jié)顯示上表現(xiàn)出了顯著的差異性,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為兩種不同的檢測手段在靈敏度及特異性方面顯示較為接近的水平,可能與DSA長期作為顱內(nèi)動脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師對其了解程度較高,讀片經(jīng)驗較豐富有關(guān)。

3D-CTA與DSA相比,在分辨動脈瘤的形態(tài)和空間位置方面具有顯著的優(yōu)勢[2]。近年來隨CT機及其軟件的不斷發(fā)展,結(jié)合其在瘤壁鈣化、載瘤動脈的顯示、瘤周解剖標(biāo)志等方面的優(yōu)勢,有等同甚或取代DSA在為顱內(nèi)動脈瘤診斷的首選之趨勢。3D-CTA對形態(tài)分辨和空間關(guān)系的顯示能力,很大程度上避免了瘤體周圍血管遮蔽導(dǎo)致的假陰性,特別是在瘤體和瘤頸的顯示方面,3D-CTA可提供更為清晰的圖像,便于測量,對外科手術(shù)的入路選擇和介入栓塞治療的投照角度選擇具有指導(dǎo)意義[3]。

3D-CTA與DSA比較尚有其他一些優(yōu)點,比如無創(chuàng)、禁忌證少、掃描迅速、多角度觀察。但3D-CTA也有一些局限之處,比如分辨率與DSA尚有差距、無法動態(tài)觀察等。從本次研究結(jié)果上看,3D-CTA與DSA的聯(lián)合檢查,可能具有更高的靈敏度和特異性,但限于經(jīng)濟原因,以及急癥患者入院的緊迫性,必須評價一種更為優(yōu)越的檢測手段。筆者認(rèn)為,臨床應(yīng)用中可以具體情況具體分析,對于動脈瘤破裂疑似患者可先進行3D-CTA篩查,不僅避免了不必要的DSA檢查,也減少了部分DSA因血管遮蔽產(chǎn)生的假陰性,時間上也更有優(yōu)勢,同時3D-CTA也可為DSA檢查和手術(shù)及介入治療提供指導(dǎo)。

總之,多排螺旋3D-CTA為檢查顱內(nèi)動脈瘤高度敏感的最可靠影像檢查技術(shù)之一,可以實現(xiàn)一站式診斷(包括CT平掃診斷腦出血情況、增強檢查排除顱內(nèi)腫瘤或其他、3DCTA篩查、評價顱內(nèi)動脈瘤的情況),為患者醫(yī)師及時診療爭取寶貴時間,具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1]高勇安.顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)診斷進展〔J〕.中國腦血管病雜志,2007,(2)：49-53.

[2]朱麗麗,徐凱.多層螺旋CT血管造影診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床應(yīng)用〔J〕.中國 CT 和 MRI雜志,2008,6(3)：9-12.

[3]曹代榮,王宏巖,等.16層螺旋CT雙期腦血管成像診斷腦靜脈瘤的價值〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2008,2(1)：17-19.