李素清 富曉敏 山西省大同市第五人民醫(yī)院心電圖室 037006； 山西大同大學醫(yī)學院

平板運動試驗因其無創(chuàng)性、簡便易行已廣泛運用于診斷冠心病及評價預后、治療效果等多個方面。由于運動試驗過程中可誘發(fā)心電圖ST段和T波、血壓及各種心律失常等一系列的改變，因此成為臨床診斷冠心病及評價預后、治療效果的重要手段。本文重點分析316例活動平板運動試驗患者中誘發(fā)ST段抬高者進行研究，以篩選高?；颊?，評估預后，盡量減少心臟事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2006年1月－2011年3月臨床診斷或疑似冠心病的患者316例，患者平均年齡（52±7）歲，男211例，女105例。其中46例患者在運動試驗過程中發(fā)生ST段抬高，發(fā)生率為14.56%。所選病例中發(fā)生過心梗的患者62例，冠心病心絞痛患者104例（經后來的冠狀動脈造影證實，冠狀動脈造影采用Judkin＇s法，至少1支冠狀動脈的橫斷面積狹窄程度≥75%者診斷為冠心?。溆酁橐伤乒谛牟』颊?。

1.2 方法 采用美國產Marqutte case 15系統(tǒng)活動平板分析儀，按修定的Bruse方案的次極量運動標準進行。次極量目標心率＝195－年齡，分別記錄運動前臥位、立位1min 12導聯(lián)心電圖，隨后按預定程序，在每級運動末（3min）及運動終止即刻和運動后臥位2、4、6和8min各自記錄12導聯(lián)心電圖1次，如有異常另加描記，直到心電圖恢復到運動前狀態(tài)。運動試驗陽性標準：（1）運動中或運動后出現(xiàn)典型的心絞痛。（2）以R波為主的導聯(lián)上ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV（J點后80ms），持續(xù)時間≥1min；ST段抬高：呈凸面向上至少連續(xù)3次搏動抬高≥0.1mV。（3）運動負荷增加時，收縮壓反而下降≥10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。以患者在運動試驗中達到目標心率或陽性標準出現(xiàn)作為運動試驗的終止目標，并據(jù)此將患者劃分為陽性組和陰性組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)計學處理使用卡方檢驗，P＜0.05認為差異有顯著性意義。

2 結果

平板運動試驗的敏感性和特異性，見表1。由表1可知，平板運動中真陽性為88.55%，真陰性為56.00%，假陽性率和假陰性率分別為44.00%和11.45%。

表1 平板運動試驗敏感性和特異性

冠心病組有ST段抬高組與無ST段抬高組心絞痛發(fā)生率的比較，見表2，結果顯示有ST段抬高組心絞痛的發(fā)生率為26.09%，無ST段抬高組發(fā)生率為10.83%，心絞痛發(fā)生率有ST段抬高組明顯高于無ST段抬高組（P＜0.05）。

3 討論

自1929年Master創(chuàng)造性地發(fā)表了關于心臟運動負荷試驗的闡述以來，經過各國心臟病專家的不斷發(fā)展、拓寬和豐富，目前已形成了一套比較成熟的心臟負荷運動試驗的方法及其參數(shù)指標。雖然近幾年冠狀動脈造影的大力推廣已成為診斷冠心病的“金標準”，但由于其檢查有創(chuàng)，價格昂貴及技術要求高等諸多原因，仍不能完全取代平板運動試驗在臨床中的應用。有資料顯示，平板運動試驗的平均敏感性為68%（23%～100%），平均特異性為77%（17%～100%）［1］。本組患者中發(fā)現(xiàn)平板運動試驗的敏感性為88.55%，特異性為56.00%，與其他文獻報道基本一致，因此更加確定了其在臨床中的重要作用。

平板運動試驗引起冠心病患者心電圖的異常改變有：ST段壓低，ST段抬高，各種心律失常，T波及U波的改變等，并以此作為診斷陽性的重要指標。其中多數(shù)冠心病患者運動后出現(xiàn)ST段壓低，少數(shù)患者出現(xiàn)ST段抬高，其發(fā)生率約為1%～6%［2］，而本組患者ST段抬高發(fā)生率較高，與所選病例為心梗后患者較多有關。

運動平板試驗引起ST段抬高的因素有很多，其中多數(shù)患者為既往存在心肌梗死或病理性Q波，發(fā)生機制為原先存在的局部心肌瘢痕形成或收縮無力而引起節(jié)段性運動異常，少數(shù)也可因運動引起較大面積心肌缺血，導致缺血區(qū)大塊心肌收縮無力，而出現(xiàn)類似室壁瘤形成引起ST段抬高，這種類型的ST段改變不伴QRS波群形態(tài)改變，抬高程度也較輕，ST段與T波不呈單向曲線，運動后ST段恢復正常，但廣泛T波倒置仍存在。在有異常Q波的梗死區(qū)域出現(xiàn)運動誘發(fā)ST段抬高是左室壁運動異常較為嚴重的標志，提示預后不良，本文有ST段抬高組46例患者中有7例屬于此型。還有少數(shù)運動引起ST段抬高發(fā)生在無心肌梗死的患者，發(fā)生機制為嚴重冠狀動脈病變或冠狀動脈大血管嚴重痙攣，引起典型的變異型心絞痛。該型的ST段抬高呈弓背向上型，ST段與T波呈單向曲線，隨后T波恢復正常，ST段亦隨之恢復正常，一般無T波改變，本文有ST段抬高的46例患者中有5例為此型。此外，運動前心率慢時12導聯(lián)心電圖均有ST段抬高，而在運動后心率加快時ST段抬高恢復正常的患者，多為提早復極綜合征和迷走神經張力增高所致［3］。提早復極所致ST段抬高自J點處呈凹面向上型抬高，T波高聳；迷走神經張力增高所致ST段抬高呈上斜型，T波振幅大；這兩種ST段抬高在心率增快時均減輕或恢復正常，無診斷意義，應注意區(qū)別。

本文結果發(fā)現(xiàn)，運動試驗中有ST段抬高組的冠心病患者，其心絞痛的發(fā)生率明顯高于無ST段抬高組的患者，且有ST段抬高組的患者發(fā)生心絞痛的癥狀重，這是因為運動引起ST段抬高多表明原有心肌梗死患者心室壁運動異?；蛴惺冶诹?，或該患者存在嚴重的冠狀動脈病變及冠狀動脈大血管的痙攣，這些患者需盡早進行冠狀動脈造影檢查，積極治療，以防止發(fā)生心肌再梗死和變異型心絞痛患者轉為急性心梗，最大限度地減少心臟事件的發(fā)生。

［1］張開滋，王紅宇，肖傳實，等.臨床心臟負荷試驗學〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：175.

［2］陳灝珠，張開滋，肖傳實，等.中國心電信息學圖解集成〔M〕.湖南：湖南科學技術出版社，2010：904－905.

［3］盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全〔M〕.北京：科學技術出版社，1996：345－346.