智國防

(河南省確山縣人民醫(yī)院兒科,河南 確山 463200)

慢性尿酸性腎病,是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂形成高尿酸血癥所致的腎損害。隨著生活水平的提高,慢性尿酸性腎病發(fā)病率逐漸升高,已成為終末期腎病的重要原因之一。自2006年以來,筆者采用自擬蒼黃湯配合常規(guī)西藥治療該病47例取得了較好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《腎臟病學(xué)》[1]及相關(guān)資料[2]制定,2組病例均符合以下2條:(1)原發(fā)性高尿酸血癥[血尿酸(SUA)男性＞417μ mol/L,女性＞357μ mol/L],并排除其他腎病、血液病、腫瘤放療、化療或噻嗪類利尿藥等所致的繼發(fā)性高尿酸血癥。(2)至少具有以下腎損害之一:①持續(xù)性尿檢異常(蛋白尿、血尿或尿紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP);②一項(xiàng)或多項(xiàng)腎功能指標(biāo)減退;③泌尿系結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),血清肌酐(SCr)≤442 μ mol/L,年齡 14～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):B超發(fā)現(xiàn)尿路梗阻患者;其他繼發(fā)或原發(fā)性腎臟疾病患者;妊娠或哺乳期婦女;對本藥過敏者;合并有心血管、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者,精神病、糖尿病患者;依從性差者。剔除病例:未按規(guī)定用藥無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.2 一般資料 2006年6月～2010年6月確山縣人民醫(yī)院門診及住院符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者94例(其中門診68例,病房26例),按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組。治療組47例,男43例,女4例;年齡 36～64歲,平均(42.36±15.11)歲;病程1～18 a,平均(13.28±10.63)a;伴血壓升高20例。對照組47例,男41例,女6例;年齡38～65歲,平均(44.76±14.98)歲;病程 1～20 a,平均(14.32±12.68)a;伴血壓升高 22例。2組患者年齡、性別、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法

2組均采用低嘌呤飲食、禁酒;大量飲水,每日保持尿量2000～3000 mL;別嘌醇(廣東彼迪藥業(yè)有限公司,批號:20020702)100～200 mg,每日 2～3次口服,至血尿酸正常后改為維持量,即100 mg,隔日1次;碳酸氫鈉片堿化尿液;血壓升高者,予鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn),批號 20001027)10 mg,每日1次,控制不滿意者加用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑,使血壓控制在＜130/80 mmHg;積極控制感染,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬蒼黃湯:蒼術(shù) 15 g,黃柏15 g,薏苡仁30 g,牛膝 15 g,益母草 15 g,山慈菇10 g。水煎服,每日1劑。4周為1個(gè)療程,共3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 于治療前及3個(gè)療程結(jié)束后取血尿樣本,測定下列指標(biāo):尿蛋白(Pro)定量采用雙縮脲法,主要儀器:721可見光分光光度計(jì)(由上海第三分析儀器廠生產(chǎn));尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)采用直接鏡檢法測定1 h尿細(xì)胞排泄率中紅細(xì)胞排泄率[(主要儀器:OlympusBX-50型顯微鏡,由日本olympus光學(xué)工業(yè)株式會社生產(chǎn))];尿β2微球蛋白(β2-M)采用放射免疫法測定(試劑盒由中國原子能研究所提供);尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)采用放射免疫法測定(試劑盒由福建省中外合資藍(lán)波生物技術(shù)公司提供);Scr、血尿素氮(BUN)、SUN用 RXL全自動生化儀(美國德靈公司生產(chǎn))測定,并查血尿常規(guī)及肝功能。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料以(±s)表示,采用 t檢驗(yàn),等級資料用 Ridit分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照文獻(xiàn)[2]擬定。臨床控制:臨床癥狀、體征(包括關(guān)節(jié)腫痛、浮腫、食少納呆、腰脊酸痛、夜尿多、疲倦乏力、面色萎黃等)消失;SUA降至正常,SCr、BUN恢復(fù)或保持正常;24 h尿Pro定量正常;尿RBC計(jì)數(shù)正常;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善;SUA較治療前降低＞20%,SCr、BUN正?；蜉^治療前下降＞50%;24 h尿Pro定量減少≥40%,尿RBC計(jì)數(shù)減少≥40%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn);SUA較治療前降低 10%～20%,SCr、BUN正?；蜉^治療前下降20%～50%,24 h尿Pro定量減少＜40%;尿 RBC計(jì)數(shù)減少＜40%;無效:臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善;SUA與治療前無明顯變化,SCr、BUN較治療前下降＜20%或病情惡化,尿液實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或加重。

4.2 治療結(jié)果

4.2.1 2組臨床療效比較 治療組臨床控制5例,顯效14例,有效22例,無效6例,總有效率為 87.2%;對照組臨床控制2例,顯效9例,有效 18例,無效 18例,總有效率為61.7%。經(jīng)Ridit分析,U=2.59,P＜0.01,治療組療效優(yōu)于對照組。

4.2.2 2組治療前后尿 Pro、尿 RBC、尿β2-M 及尿 NAG變化比較 見表1。

表1 2組治療前后尿Pro、尿RBC、尿β2-M及尿NAG變化比較(±s)

表1 2組治療前后尿Pro、尿RBC、尿β2-M及尿NAG變化比較(±s)

與本組治療前比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與對照組治療后比較,△P＜0.05

組別 n 時(shí)間尿Pro/g?24h-1尿RBC/×104h尿β2-M/μ g ? L-1尿NAG/U?g-1?Cr-1治療前 1.27±0.65 13.38±8.26 682.33±132.25 55.63±19.86治療組 47治療后 0.83±0.67*△ 8.16±5.31*△ 507.87±108.87** 39.86±16.46*△對照組 47治療前 1.33±0.71 13.88±8.97 665.36±144.78 54.58±19.01治療后 1.15±0.82 10.58±6.25* 624.86±121.58△ 49.98±20.41

4.2.3 2組治療前后SUA、SCr及BUN變化比較 見表2。

表2 2組治療前后SUA、SCr及BUN變化比較(±s)

表2 2組治療前后SUA、SCr及BUN變化比較(±s)

與本組治療前比較,*P＜0.01;與對照組治療后比較,△P＜0.05

組別 n 時(shí)間 SUA/μ mol?L-1SCr/μ mol?L-1BUN/mmol?L-1治療組 47 治療前 602.69±127.64 206.47±88.26 13.16±6.32治療后 411.04±90.38*△ 147.98±62.87*△ 9.32±4.58*△對照組 47 治療前 587.74±131.87 198.98±79.58 12.78±5.86治療后 448.83±83.25* 183.24±77.56 11.28±4.25

4.3 不良反應(yīng) 2組各有1例出現(xiàn)了谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)正常,未予減量或停藥;外周血小板、白細(xì)胞治療前后均無明顯異常;治療組2例,對照組1例出現(xiàn)食欲減退,但均能堅(jiān)持服藥。2組不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

慢性尿酸性腎病是由于高尿酸血癥致尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)沉積、髓質(zhì)部沉積較多,并引起炎癥反應(yīng),致腎小管萎縮、變性,晚期可見腎小球基膜增厚、腎球囊纖維化及腎小動脈硬化。本病尿液改變主要為輕度蛋白尿和少量的紅細(xì)胞尿,早期腎功能變化是腎小管濃縮功能減退,以后逐漸影響腎小球?yàn)V過功能。本病西醫(yī)治療主要是應(yīng)用別嘌醇等抑制尿酸生成,但對腎功能減退者,病情常難逆轉(zhuǎn);且易于產(chǎn)生如發(fā)熱、皮疹、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng),長期服用有一定的困難。因此,目前多強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療。

慢性尿酸性腎病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“淋證”、“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的形成不外乎內(nèi)、外兩個(gè)方面:外因是風(fēng)濕熱邪侵襲人體,阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、使臟腑功能失調(diào);內(nèi)因責(zé)之于飲食不節(jié),嗜食肥甘醇酒等,濕熱內(nèi)生。內(nèi)外相合,日久釀濕成痰化濁,煎液成瘀,終致濕濁痰瘀阻于腎,腎氣漸虧,不能分清泌濁。因此,本病基本病機(jī)在于濕熱內(nèi)蘊(yùn),痰瘀內(nèi)阻?；诖?筆者采用清熱利濕,化痰祛瘀,自擬蒼黃湯治療。方中黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)清熱祛濕,牛膝、益母草活血利水消腫,山慈菇清熱解毒,消腫散結(jié)化痰,有迅速消除關(guān)節(jié)腫痛的作用[3]?，F(xiàn)代藥理研究表明,二妙丸(黃柏、蒼術(shù))具有降低高尿酸血癥模型血尿酸作用[4];牛膝能抑制腎臟轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá),減輕腎組織的纖維化[5～6];益母草不僅能改善腎臟循環(huán),促進(jìn)腎小球、腎小管生理機(jī)能的恢復(fù),而且具有利尿作用[7～8];從而促進(jìn)尿酸排泄;筆者經(jīng)驗(yàn),加用山慈菇,能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛。

本研究結(jié)果顯示,蒼黃湯治療慢性尿酸性腎病,不僅能明顯降低 SUA,而且能減輕蛋白尿、血尿、降低尿β2-M、尿NAG,改善腎功能。推測這可能是通過改善腎小球的濾過,減輕腎小管間質(zhì)的炎癥反應(yīng)引起的腎小管損害,改善腎臟循環(huán),從而延緩腎功能衰竭進(jìn)展,其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

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