謝紅敏

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650011)

近年來,高血壓病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1],且發(fā)病年齡提前,嚴(yán)重危害人們的生命,作者采取社區(qū)管理、指導(dǎo)及中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病289例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本轄區(qū)入戶調(diào)查的高血壓病患者和門診就診的高血壓病患者289例,診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓聯(lián)盟的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),排除繼發(fā)或惡性高血壓及伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者。289例中男210例,女79例;年齡50～75歲;病程1～35 a。合并冠心病21例,糖尿病91例,高脂血癥271例,慢性腎病11例。

1.2 社區(qū)管理綜合治療 主要方法:①生活方式干預(yù)。包括飲食干預(yù),限鹽(每人每天不超過 5 g)、低糖、低熱量、低脂飲食、減輕體重,提倡食用新鮮蔬菜、水果、牛奶等。協(xié)助吸煙者采取個(gè)體化的戒煙措施,或減少吸煙量。倡導(dǎo)散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等方式的體育鍛煉。不良飲酒行為的干預(yù),限制飲酒量＜50 mL/d。②合理用藥。289例患者中,有82例服藥不正規(guī),如:每天僅服1片尼群地平或每天1次羅布麻片,不能滿足治療需要,血壓波動很大或基本不能控制血壓。根據(jù)藥代動力學(xué)的特點(diǎn),給藥方案調(diào)整為正常使用量,并逐步增加劑量至血壓控制在正常范圍。按照高血壓病用藥原則,從小劑量開始,首選長效藥物,因?yàn)閮r(jià)格原因單一用藥者,療效不滿意者,采取聯(lián)合用藥。利尿劑加β-受體阻滯劑;利尿劑加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);利尿劑加鈣通道阻滯劑;ACEI加鈣通道阻滯劑;鈣通道阻滯劑加β-受體阻滯劑等[2]。③健康教育。通過宣傳欄、發(fā)放防治知識冊、播放錄像、健康講座、義診、家訪、電話隨訪等形式進(jìn)行社區(qū)高血壓病知識等健康教育,慢病專管醫(yī)生一對一的健康指導(dǎo),改善患者不合理的生活方式,提高了患者的依從性,使高血壓患者的高血壓知曉率、控制率、服藥率、非藥物治療率都處于較高水平。④結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識評價(jià),針對個(gè)體情況提出情致調(diào)養(yǎng)、飲食起居調(diào)理、中藥調(diào)理等的指導(dǎo)。

1.3 療效評價(jià) 根據(jù)2004年中國高血壓防治指南,血壓降至140/90 mmHg以下為達(dá)標(biāo),收縮壓降低10 mmHg以上和(或)舒張壓降低5 mmHg以上為有效。對289例患者建立檔案,并隨訪3個(gè)月。

1.4 結(jié)果 289例患者血壓均明顯下降,其中,223例患者血壓降至140/90 mmHg以下,達(dá)標(biāo)率為77.16%。

2 討論

通過289例高血壓患者社區(qū)管理前后的追蹤,發(fā)現(xiàn)高血壓患者存在需要改進(jìn)的地方:①不了解在高血壓病早期除血壓升高外,約半數(shù)以上的患者可無任何癥狀,而不重視定期的血壓監(jiān)測。②不了解高血壓的界定,以為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)會隨著年齡的增加而增高。③發(fā)現(xiàn)高血壓后,因無自覺癥狀或擔(dān)心藥物的副作用,甚至有的患者和家屬不能接受終身服藥而拒絕正規(guī)藥物治療。④不了解高血壓病可能需要長期甚至終生藥物治療,癥狀緩解或血壓正常后以為高血壓病已治愈而自行停藥。⑤不了解高血壓病的治療須個(gè)體化,根據(jù)其他患者的用藥經(jīng)驗(yàn)隨意更換藥物,對醫(yī)護(hù)人員缺乏應(yīng)有的信賴,無法建立相互間的良好溝通,使高血壓病的治療缺乏科學(xué)性和連續(xù)性。⑥不清楚高血壓病的相關(guān)危險(xiǎn)因素,長期暴露在一些完全可以避免的危險(xiǎn)因素(如過量攝鈉、情緒激動、煙酒過度等)之下。⑦血壓控制目標(biāo)不明確,不重視非藥物療法、忽視血壓監(jiān)測、記錄和健康體檢等。高血壓病是多種心血管病,特別是腦卒中和冠心病的主要危險(xiǎn)因素,也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因。高血壓是一種病情嚴(yán)重程度與癥狀不平行的慢性疾病;同時(shí)又是一種能控制卻又難以治愈的疾病,還是高血壓長期不能有效控制的根源。

針對以上問題提出以下幾點(diǎn)建議:①開展健康宣傳教育使患者正確認(rèn)知:高血壓病雖然是需要長期治療的慢性疾病,但并非不治之癥,只要堅(jiān)持長期合理的有效治療,是完全可以控制血壓穩(wěn)定病情,減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,要求患者在用藥過程中,必須嚴(yán)格遵從醫(yī)囑服藥并監(jiān)測血壓及心率等,以免發(fā)生不良反應(yīng)。血壓不穩(wěn)定可導(dǎo)致器官損傷,建議患者在治療時(shí)盡可能選用適合的控釋片、緩釋片等長效制劑,這樣不僅患者的依從性好、花費(fèi)較少,而且又能平穩(wěn)降壓、降低心血管病事件發(fā)生率。通過健康教育提高患者的認(rèn)知水平,使患者能夠積極主動配合,是防控高血壓病發(fā)生發(fā)展的有效途徑之一。②結(jié)合中醫(yī)“治未病”理念。經(jīng)過問卷調(diào)查和中醫(yī)體質(zhì)辨識,針對個(gè)體差異把中醫(yī)藥治療和宣傳健康生活方式貫穿在整個(gè)治療過程中,教育病人遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素,做情志調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動調(diào)養(yǎng)、中藥干預(yù)調(diào)養(yǎng)和非藥物療法干預(yù)調(diào)養(yǎng)等方面指導(dǎo)。不但病人及家屬容易接受而且對改善醫(yī)患關(guān)系有較大的幫助。③提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)使治療效果提高:隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展與社區(qū)功能的不斷完善,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在防治高血壓病的發(fā)生、發(fā)展方面發(fā)揮更大作用,既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn),社區(qū)開展高血壓防治將成為控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。社區(qū)醫(yī)師必須不斷地接受培養(yǎng)和教育,努力掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù),學(xué)習(xí)心理學(xué)、社會學(xué)等多種邊緣科學(xué),了解所在社區(qū)社會因素的特殊性,與患者建立一種和諧健康的醫(yī)患關(guān)系,為患者制定一個(gè)良好的個(gè)性化的綜合治療方案,提高患者的生存質(zhì)量。非藥物治療在高血壓病的治療中,易被患者忽視,但卻是保證療效的重要環(huán)節(jié),這方面需要社區(qū)醫(yī)師和社會給與更多的關(guān)注。

社區(qū)干預(yù)對高血壓病防治的意義:據(jù)吳汝蓮報(bào)道[3],高血壓的發(fā)生、發(fā)展,內(nèi)因起著20%的作用,主要決定因素是生活行為方式。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)也表明,以社區(qū)健康教育為基礎(chǔ)、以控制不良生活行為為手段的綜合防治模式,是高血控制最有效的途徑[4]。經(jīng)過社區(qū)干預(yù),有效地改善了患者的衛(wèi)生行為,低鹽飲食的人數(shù)明顯增多,吸煙、飲酒人數(shù)下降,開始運(yùn)動鍛煉人數(shù)和規(guī)則服藥人數(shù)明顯增多,從而使干預(yù)前后患者的血壓值下降,使得高血壓病治療的達(dá)標(biāo)率明顯提高。同時(shí)社區(qū)醫(yī)生由于對患者的職業(yè)、家庭背景有較深入的了解,能對患者病情做全面評估,制定出完善、合理、經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化降壓方案,使治療效果更滿意。

[1]姚蘇寧,嚴(yán)小惠.高血壓病社區(qū)藥物治療最佳方案與經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(10):817.

[2]張?jiān)?侯子龍,陳立,等.高血壓病的藥物治療[J].中國全科醫(yī)學(xué),2001,4(5):394.

[3]吳汝蓮.高血壓病的全科醫(yī)療[J].中國全科醫(yī)學(xué),1999,2(1):3.

[4]張曉林,杜雪平,姜秀.復(fù)興醫(yī)院汽南社區(qū)居民高血壓綜合干預(yù)效果評價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2000,3(1):44.