李雪萍 繆玉輝 陸倩

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 泰州225300）

為提高輸卵管妊娠保守治療成功率，降低氨甲喋呤(MTX)的毒副反應(yīng)，探索輸卵管妊娠保守治療的新途徑，對(duì)我院2007年5月～2010年10月的55例早期未破裂型輸卵管妊娠，采用B超引導(dǎo)下局部注射氨甲喋呤，并與肌肉注射進(jìn)行了對(duì)比性研究，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2007年5月～2010年10月，我院收治確診未破裂型輸卵管妊娠55例，年齡20～40歲，平均28歲，停經(jīng)天數(shù)34～65 d（平均45 d）。就診時(shí)病人血壓、脈搏穩(wěn)定，血象、肝腎功能正常，無(wú)急性破裂大出血表現(xiàn)，超聲檢查包塊最大徑不超過(guò)3 cm，血β-HCG水平不超過(guò)5 000 IU/L，其中血β-HCG在2 000～5 000 IU/L者，局部注射組8例，占22.8%；肌肉注射組1例，占5.0%。根據(jù)自愿的原則，所有愿意進(jìn)行保守治療的病人均簽有知情同意書(shū)。隨機(jī)分為局部注射組35例和肌肉注射組20例。兩組間年齡、包塊大小、β-HCG水平無(wú)差異。

1.2 儀器和穿刺器材 AlokaSSD-500型彩色超聲診斷儀，穿刺探頭頻率3.5 MHz，國(guó)產(chǎn)穿刺針21 G。

1.3 方法 局部注射組：穿刺架和探頭用固化甲醇提前24 h熏蒸消毒。穿刺過(guò)程：患者適度充盈膀胱，采用仰臥位。術(shù)前初步選好穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒輔巾。用消毒后的探頭及穿刺專(zhuān)用附加裝置，穿刺點(diǎn)局麻，并將穿刺針插入導(dǎo)向器針槽，沿引導(dǎo)線，通過(guò)腹壁各層直接穿入輸卵管妊娠包塊的孕囊內(nèi)，然后拔出針芯，抽出孕囊內(nèi)的液體，直到妊娠囊明顯縮小后，用生理鹽水2 mL將100 mg MTX溶解后注入妊娠囊內(nèi)，退出針頭。在整個(gè)過(guò)程中，觀察患者的生命體征，術(shù)后觀察幾分鐘，無(wú)不良反應(yīng)后送回病房。肌肉注射組：給予肌肉注射MTX 0.4 mg/kg×5 d。

1.4 測(cè)量指標(biāo) B超測(cè)量囊胚體積，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血β-HCG水平，每4天重復(fù)，直到包塊小于0.7 cm3或者血β-HCG降至10 IU/L。治療后第4、7天及每周檢查肝功及血象。當(dāng)病人血β-HCG不下降、出現(xiàn)平臺(tái)期，或者血β-HCG升高、腫塊無(wú)改變，或者病人Dougtas窩出現(xiàn)積液、病人血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療時(shí)，判斷為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10軟件對(duì)數(shù)據(jù)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

輸卵管妊娠局部注射組35例均一次穿刺成功，每例只治療一次。注射100 mg MTX治療后1周血β-HCG定量明顯下降，以入院時(shí)β-HCG為標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)病例下降50%以上。出院后每周復(fù)查β-HCG，一般4周后降到正常（＜3.1 IU/L）。每月復(fù)查B超，見(jiàn)宮外孕包塊逐漸縮小，在3～4個(gè)月內(nèi)輸卵管妊娠包塊吸收消失，32例治療獲得成功（91.4%）。肌肉注射組20例患者中一次治療成功11例（55.0%），二次治療成功 5例（25.0%），4例（20.0%）保守治療失敗需手術(shù)治療。輸卵管妊娠局部注射組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間少于肌肉注射組，差異有顯著性（P＜0.01）。局部注射組無(wú)明顯藥物副反應(yīng)，肌肉注射組有3例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的口腔潰瘍，有7例出現(xiàn)較明顯的惡心、嘔吐、厭食等不良反應(yīng)。見(jiàn)表1。

表1 局部注射組與肌肉注射組療效及毒副反應(yīng)比較 (±S) 例(%)

表1 局部注射組與肌肉注射組療效及毒副反應(yīng)比較 (±S) 例(%)

組別 n 成功 β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d） 毒副反應(yīng)(例)局部注射組 35 32(91.4) 26.5±17.4 0肌肉注射組 20 16(80.0) 38.7±19.5 10 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

輸卵管妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，包塊未破裂時(shí)常無(wú)明顯癥狀。一旦發(fā)生破裂，病情危急，可引起大量?jī)?nèi)出血休克，需緊急手術(shù)治療。超聲有助于未破裂異位妊娠的及時(shí)診斷和治療。對(duì)于一些發(fā)現(xiàn)早、未破裂的輸卵管妊娠患者，可采用超聲引導(dǎo)穿刺抽出孕囊內(nèi)液體，使包塊縮小，再注入氨甲喋呤殺死胚胎，從而達(dá)到治療目的，避免剖腹手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了最低限度的外科干預(yù)。Menard等[1]于1990年報(bào)道了在B超引導(dǎo)下局部注射給藥治療輸卵管妊娠方法，并認(rèn)為該方法具有用藥量少、對(duì)機(jī)體毒副作用小、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。本研究的優(yōu)越性在于可保留患側(cè)輸卵管，對(duì)要求生育者更為適宜[2]。因彩色超聲能清晰地顯示病變周?chē)难?，故可避免穿刺時(shí)誤傷，藥物高濃度集中于包塊，直接起到治療作用，因而與肌肉注射相比較，B超引導(dǎo)下局部注射療效更確定、副作用更小[3]。彩色超聲在臨床普遍應(yīng)用為臨床保守治療輸卵管妊娠提供了一種新的治療方法。

[1]Menard A,Crequat J,Mandelbrot L,et al.Treatment of unruptured tubal pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control[J].Fertil Steril,1990,54(1):47-50

[2]李文倫,張華民,付世文,等.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺注射氨甲喋呤治療宮外孕[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2001,10(12):755

[3]侯智文,李文倫,趙明霞.腔內(nèi)超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺異位妊娠囊注射氨甲喋呤治療宮外孕的研究 [J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(5):501-503