曾榮香 李宏良 雷凱君 何錦鈞 張春盛 黃小青

（廣東省佛山市中醫(yī)院 佛山528000）

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocy-topenic purpura，ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病。我院采用滋陰清熱中藥地菍地黃湯治療陰虛血熱證ITP患者，取得一定療效，同時檢測了患者治療前后血清TNF-α、IL-6水平，探討滋陰清熱中藥治療ITP的可能機制。現(xiàn)將結果報道如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇 本研究病例來源于2008～2011年佛山市中醫(yī)院的住院和門診病人。納入標準：（1）符合ITP診斷標準。西醫(yī)診斷標準參照《血液病診斷及療效標準》[1]。中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床研究指導原則》[2]，陰虛血熱證主癥為肌膚斑色鮮紅或紫暗、五心煩熱、口干、潮熱盜汗，次癥為起病緩慢、時發(fā)時愈、頭暈目眩、便秘、舌干紅少苔或無苔、脈細數(shù)。每個患者證型均由一位副主任中醫(yī)師和兩位主治中醫(yī)師共同確定。（2）年齡18～65歲的患者。（3）血小板大于15×109/L。排除標準：（1）繼發(fā)性血小板減少癥；（2）嚴重出血需要激素治療者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）合并其他心腦血管、肝腎等系統(tǒng)嚴重原發(fā)??；（5）不能按規(guī)定用藥者。

1.2 一般資料 ITP組共32例，其中男9例，女23例，平均年齡（29.38±10.24）歲；納入本治療時血小板數(shù)（15～50）×109/L，平均（23.13±6.7）×109/L。另選擇既往無血液病及其他免疫性疾病的體檢成人30例作為對照組，年齡（31.83±9.39）歲，年齡及性別與ITP組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 予地菍地黃湯治療。處方：地稔15 g，熟地黃、石斛、何首烏各20 g，黃精、白芍、旱蓮草各15 g，山茱萸、女貞子、雞內金各10 g。每天1劑，水煎，早晚各服1次。治療4周為1個療程，治療2個療程觀察療效。

1.4 觀察指標 治療期間每周檢查血常規(guī)。治療前后各取外周血2 mL，分離血清，采用化學發(fā)光法檢測血清TNF-α、IL-6水平，檢測方法嚴格按試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±S)表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

ITP組患者治療前血小板計數(shù)明顯低于正常對照組（P＜0.01），TNF-α、IL-6明顯高于正常對照組（P＜0.01），提示陰虛血熱證ITP患者存在細胞因子水平的異常。治療后ITP組患者血小板較治療前明顯回升（P＜0.01），同時 TNF-α、IL-6有所下降（P＜0.05），提示治療后患者血小板回升可能與細胞因子水平得到一定程度的糾正有關。見表1。

表1治療前后血小板計數(shù)及細胞因子的變化情況 (±S)

表1治療前后血小板計數(shù)及細胞因子的變化情況 (±S)

注：與正常對照組比較，*P ＜0.01；與治療前比較，△P＜0.01，▲P ＜0.05。

組別 n 血小板計數(shù)(×109/L) TNF-α(pg/mL) IL-6(pg/mL)ITP組治療前 32 23.13±6.70* 27.72±17.18* 33.72±32.21*ITP組治療后 32 50.94±25.59*△ 19.13±12.30*▲ 17.52±13.95*▲正常對照組 30 179.80±75.80 10.25±5.02 8.12±4.81

3 討論

許多研究表明[3]，T細胞的異常在ITP的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。Th1/Th2細胞間的平衡是體內體液免疫和細胞免疫間的重要調解環(huán)節(jié)。Th1主要通過分泌細胞因子 IL-2、IFN-γ、TNF-α 等介導細胞免疫應答，Th2細胞通過分泌細胞因子IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等介導體液免疫。TNF-α是一種重要的免疫調控因子，可直接促進B細胞增生，調節(jié)B淋巴細胞產生抗體，使免疫球蛋白分泌增加，同時還參與調節(jié)T細胞的活化[4]。IL-6能夠刺激B細胞產生和分泌抗體[5]。TNF-α及IL-6的以上功能可能使血小板相關抗體的產生增多，導致血小板的破壞增多。本研究結果顯示陰虛血熱證ITP患者血清TNF-α及IL-6的水平顯著高于正常對照組，兩組間差異有極顯著性意義（P＜0.01），與多數(shù)文獻報道一致。提示TNF-α及IL-6在陰虛血熱證ITP患者的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用。但也有作者觀察到ITP患者IL-6明顯減低[6]。上述研究結果不一致的原因仍不清楚?？赡芘c病例選擇、實驗方法、取樣時間等多種因素有關[7]。

ITP屬中醫(yī)學“血證、紫斑、肌衄”等范疇。陰虛血熱型ITP多見于慢性ITP，大多起病緩慢，反復發(fā)作，病程較長，患者多出現(xiàn)虛弱狀態(tài)，血屬陰，陰血不足是ITP主要表現(xiàn)之一?！恫C沙篆》曰：“血之源頭在乎腎?！蹦I為先天之本，藏真陰而寓元陽，藏精主骨生髓，精血相互化生。先天不足或后天失養(yǎng)，則腎陰虧虛，精血不生，出現(xiàn)血小板減少。陰虛則陰不制陽，陽相對亢盛而致虛火熾盛，虛火灼傷肌膚脈絡，故出現(xiàn)紫斑。因此，對于該證型的患者應滋陰益腎，清熱止血。地菍地黃湯中以地菍清血熱，熟地黃補腎陰，共為君藥；旱蓮草、女貞子既能滋陰清熱，又有涼血止血之功，何首烏補益精血，黃精養(yǎng)陰填精，石斛、白芍滋陰除熱，共為臣藥；山茱萸既能補精，又可助陽，溫而不燥，于大劑滋陰藥中無傷陰化火之弊，為佐藥，使陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮；再佐以雞內金運脾消食，防諸藥滋膩礙脾。諸藥同用，共奏滋陰清熱之功。

本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陰虛血熱證ITP患者血清TNF-α、IL-6水平較正常對照組高，采用地菍地黃湯治療后趨于下降。同時，該方使患者血小板得到提高，脫離自發(fā)出血的危險。因此，地菍地黃湯是陰虛血熱證ITP患者治療的有效方藥之一。改善陰虛血熱證ITP患者異常TNF-α、IL-6水平，可能是地菍地黃湯起效的機制之一。

[1]張之南,沈娣.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京:科學出版社,2007.172-175

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.181

[3]趙雪蕓,賈瑞萍.特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病機制的研究現(xiàn)況[J].醫(yī)學綜述,2009,15(15):2 277-2 280

[4]Wang J,Van Dongen H,Scherer HU,et al.Suppressor activity among CD4+,CD25+T cells is discriminated bymembrane-bound tumor necrosis factor alpha[J].Arthritis Rheum,2008,58(6):1 609-1 618

[5]黃建新.現(xiàn)代免疫學[M].西安:西北大學出版社,2003.110

[6]阮積晨,趙芹,周海霞,等.特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒Th亞群細胞因子的檢測[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2006,11(4):220-222

[7]王國兵,李成榮,李長鋼,等.兒童急性ITP Th1/Th2細胞功能狀態(tài)初步研究[J].中國小兒血液及腫瘤雜志,2008,13(4):156-160