劉海霞 陳 紅 張衛(wèi)國(guó) 孫靜華 付英杰 (唐山工人醫(yī)院影像科,河北 唐山 063000)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerotic obliteration,ASO)是中、老年人最常見的周圍血管性疾病。以往下肢ASO的治療方式以旁路手術(shù)或藥物治療為主,傳統(tǒng)手術(shù)治療難度較大,術(shù)后再狹窄率、再閉塞率均較高〔1〕。隨著技術(shù)的進(jìn)步,下肢ASO的血管腔內(nèi)治療逐漸成為重癥下肢缺血患者的首選治療。多層螺旋CT(MDCT)的快速發(fā)展,使大范圍的掃描及細(xì)小血管的顯示成為可能。本研究對(duì)照分析下肢ASO患者M(jìn)DCT血管造影(MDCTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)的檢查資料,評(píng)估MDCT成像技術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和用于血管腔內(nèi)治療方案選擇的可靠性。
1.1 臨床資料 回顧性分析2009年10月至2011年9月在唐山工人醫(yī)院住院治療的56例下肢ASO患者的MDCT和DSA檢查資料,男43例,女13例,年齡40~79〔平均(64.6±9.0)〕歲,均有下肢缺血的臨床表現(xiàn)。
1.2 方法
1.2.1 MDCTA檢查方法 應(yīng)用飛利浦64排螺旋CT(BRILLIANCE 64)掃描機(jī)采集數(shù)據(jù),電壓140 kV,電流280~330 mA,數(shù)據(jù)采集層厚0.625~1.25 mm,螺距1.375~1.75∶1,管球旋轉(zhuǎn)速度0.6 r/s。應(yīng)用美國(guó)MEDRAD CT高壓注射器,以3.0~3.5 ml/s的速度經(jīng)前臂靜脈注射非離子型含碘對(duì)比劑(碘含量300~370 mgI/ml),總量100~150 ml,檢查范圍包括腹主動(dòng)脈下段至足背動(dòng)脈。注射對(duì)比劑后掃描延遲時(shí)間通過智能觸發(fā)軟件確定,觸發(fā)點(diǎn)位于腰3平面腹主動(dòng)脈,觸發(fā)的閾值為100 HU。智能觸發(fā)掃描延遲時(shí)間10~15 s,掃描后以0.625 mm間隔內(nèi)插重建,把原始數(shù)據(jù)載入Brilliance Extended Workspace工作站上,由兩名高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行后處理重建,每例患者按35個(gè)血管段進(jìn)行觀察,包括:腹主動(dòng)脈下段、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段、髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段、脛腓動(dòng)脈干、脛前動(dòng)脈近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段、脛后動(dòng)脈近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段、腓動(dòng)脈近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段,并對(duì)血管段狹窄程度作出評(píng)價(jià)。
1.2.2 DSA檢查方法 在MDCTA檢查前后1~3 d內(nèi)進(jìn)行,應(yīng)用Phillip公司生產(chǎn)的X線數(shù)字減影血管造影機(jī),由兩位介入放射科醫(yī)師完成對(duì)病變血管的檢查和診斷。檢查范圍與MDCT范圍一致。
1.2.3 血管段狹窄程度判斷 參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕,將下肢動(dòng)脈狹窄程度分5級(jí):(1)正常(0%);(2)輕度狹窄(30%);(3)中度狹窄(30% ~69%);(4)重度狹窄(70% ~99%);(5)閉塞(100%)。狹窄百分率計(jì)算公式為:狹窄率(%)=100% -(a/b×100%),其中a代表狹窄處管腔直徑,b代表狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管腔直徑。同一血管段有多處狹窄者記錄其中最嚴(yán)重的狹窄率。
1.2.4 治療方案制定 由兩名血管外科專家分別根據(jù)MDCTA和DSA診斷結(jié)果并結(jié)合臨床癥狀、體征進(jìn)行盲法分析,以周圍血管病泛大西洋協(xié)作組(TASC)指南和血管外科治療學(xué)為依據(jù)〔3,4〕評(píng)價(jià)血管腔內(nèi)治療的可行性。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用多分類計(jì)數(shù)配對(duì)資料的McNemar-Bowker檢驗(yàn),一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)。
見表1,表2。DSA和MDCTA兩種檢查方法對(duì)1 960段下肢動(dòng)脈狹窄與閉塞程度的診斷結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,W=12.343,P=0.137。以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”,共檢出235段(12.0%)重度狹窄或閉塞動(dòng)脈,以DSA為依據(jù)和以MDCTA為依據(jù)對(duì)重度狹窄或閉塞病變血管段的血管內(nèi)治療方案可行性評(píng)估具有高度的一致性,k=0.899,P=0.000。
表1 DSA和MDCTA對(duì)1 960段血管狹窄程度診斷結(jié)果(段)
表2 兩種檢查方法評(píng)估重度狹窄或閉塞血管段腔內(nèi)治療可行性
MDCTA血管成像以檢查快速、安全無創(chuàng)為優(yōu)勢(shì),血管檢查范圍可以同時(shí)覆蓋體部和下肢,圖像清晰近似血管造影,有利于綜合評(píng)價(jià)全身血管狀況。許多MDCTA與DSA的對(duì)照研究表明,應(yīng)用MDCTA評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈狹窄程度具有高度的準(zhǔn)確性和特異性,本研究結(jié)果表明MDCTA和DSA應(yīng)用于評(píng)估下肢ASO患者重度狹窄或閉塞病變血管段血管腔內(nèi)治療可行性具有高度的一致性,與文獻(xiàn)一致,但是文獻(xiàn)對(duì)其應(yīng)用于治療方案評(píng)價(jià)較少〔5〕。
血管腔內(nèi)治療主要是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PEA),包括球囊擴(kuò)張術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù),是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效的微創(chuàng)介入治療,目前這種治療方法正逐步替代手術(shù)方法用于治療重度狹窄或閉塞病變血管。術(shù)前準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估是介入治療的關(guān)鍵,除準(zhǔn)確判斷狹窄部位和狹窄程度以外,還需要提供以下幾方面重要信息:①準(zhǔn)確測(cè)量病變段的長(zhǎng)度,②直徑及病變遠(yuǎn)近段正常血管的直徑,③重要血管分支開口距病變段的距離,④病變血管流入和流出道通暢情況及側(cè)支血管情況。
MDCTA薄層軸位圖像經(jīng)工作站后處理形成三維立體圖像,解剖結(jié)構(gòu)明確,可以從各個(gè)方位、多角度直觀觀察評(píng)判受檢血管。與DSA提供的有限的投照體位和角度相比,可以為臨床提供更豐富的診斷信息。MDCTA多種成像技術(shù)綜合運(yùn)用可直觀地顯示血管狹窄的范圍和程度,較DSA圖像更加清晰,真實(shí)反映附壁血栓和周圍結(jié)構(gòu),可對(duì)狹窄血管的長(zhǎng)度、范圍、血管扭曲程度等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,特別是可以區(qū)別顯示軟斑塊和鈣化斑塊、斑塊形態(tài)及厚度。對(duì)血管壁和血管腔內(nèi)的觀察是MDCTA的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),這些解剖細(xì)節(jié)和各種參數(shù)的取得對(duì)制訂血管腔內(nèi)治療方案至關(guān)重要。
安全、無創(chuàng)、成像快速的MDCTA可以提供精細(xì)的影像學(xué)信息,檢查技術(shù)參數(shù)穩(wěn)定,用于下肢ASO診斷準(zhǔn)確、可靠。本研究顯示有癥狀的下肢ASO患者重度狹窄或閉塞病變血管段大約占12%。應(yīng)用MDCTA進(jìn)行篩查,可以大大減少以診斷為目的的DSA檢查,并可以取代有創(chuàng)的DSA檢查單獨(dú)用于血管腔內(nèi)介入治療術(shù)前評(píng)估。
1 王玉琦,葉建榮.血管外科治療學(xué)〔M〕.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:2.
2 The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Steering Committee(NASCET).North American symptomatic carotid endarterectomy trial,methods,patient characteristics,and progress〔J〕.Stroke,1991;22(6):711-20.
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