蔡桂蘭,董 靜,趙素梅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

重癥腦卒中患者由于多有意識喪失或吞咽困難,不能自行進(jìn)食,早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅為患者提供營養(yǎng)支持,在臨床上更重要的可作為預(yù)防并發(fā)癥的一種手段。本科將入選的80例腦卒中患者隨機(jī)分為輸注泵持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)組(以下稱為實(shí)驗(yàn)組)和傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管鼻飼組(以下稱為對照組),比較兩種早期腸內(nèi)營養(yǎng)方式患者營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

選擇2009年9月～2010年8月江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的所有符合研究的急性重癥腦卒中患者80例,均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],全部經(jīng)頭CT或頭MRI證實(shí)為急性腦卒中,昏迷或者沒有昏迷但具有明顯的吞咽困難,沒有昏迷患者吞咽障礙評分(洼田飲水試驗(yàn))≥3級。納入標(biāo)準(zhǔn):①無嚴(yán)重原發(fā)消化道疾病,無重要臟器的器質(zhì)性疾病及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病;②病程3 d內(nèi)死亡的病例剔除;③實(shí)驗(yàn)期間無使用蛋白質(zhì)制品、紅細(xì)胞、血漿等血制品。將研究對象按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組。實(shí)驗(yàn)組40例,發(fā)病時間1～3 d,平均(2.28±0.71)d;男27例,女13例;年齡46～86歲,平均(62±2)歲;其中腦梗死22例,腦出血16例,混合性中風(fēng)2例。對照組40例,發(fā)病時間1～3 d,平均(2.39±0.80)d;男30例,女10例;年齡45～86歲,平均(61±2)歲;其中腦梗死24例,腦出血13例,混合性中風(fēng)3例。兩組患者性別,年齡、病程和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法

兩組均根據(jù)病情需要給予常規(guī)治療:給予降顱壓、抑酸保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善微循環(huán)、預(yù)防感染、調(diào)控血壓、血糖等對癥治療。12～24 h內(nèi)即開始行胃腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。兩組鼻飼管選用柔軟性較好的硅膠胃管(CH/FR 15,100 cm,可1～2月更換1次)。

實(shí)驗(yàn)組:輸注泵經(jīng)鼻留置鼻飼管持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)液和輸注管道與患者鼻飼管相連,用營養(yǎng)輸注泵24 h均勻持續(xù)滴注,加熱棒加熱,開始時滴速以10～20 mL/h的速度,如果患者無反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng),則調(diào)整到50～60 mL/h泵入,24 h調(diào)整至100 mL/h。2～3 d后則按100～125 mL/h滴速持續(xù)泵入。營養(yǎng)液為能全力和瑞素交替使用?；颊邿崃啃枨蟀?3.6～125.4 kJ/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)提供,第1天用量為500 mL,以后增加500 mL/d,直至達(dá)到全量2 000 mL/d,溫度控制在37 ℃左右;喂養(yǎng)時采取30°～45°半坐臥位。并加強(qiáng)體位排痰、口腔護(hù)理,及時清理口腔分泌物,監(jiān)測血壓、血糖等。

對照組:傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管鼻飼進(jìn)食,營養(yǎng)液主要根據(jù)患者的耐受程度、消化功能、基礎(chǔ)疾病及經(jīng)濟(jì)狀況分別選用家屬提供的米湯、菜汁、魚湯、牛奶等以及由醫(yī)院營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液或力均衡營養(yǎng)粉。患者熱量需求按 83.6～125.4 kJ/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)提供,護(hù)理人員用注射器緩慢分次推注(6～8次/d)。注入量從少量開始,逐漸加量,達(dá)到1 000～2 000 mL/d。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

所有患者在營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持第7天、第14天,評價血紅蛋白、血清白蛋白、前清蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)及NIHSS評分、Barthel指數(shù)(BI)評分各1次。營養(yǎng)支持第14天觀察并發(fā)癥情況。并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn):肺部感染,患者體溫>38℃,同時有咳痰、血象增高、胸部X線顯示肺紋理加重或局部肺組織陰影;應(yīng)激性潰瘍出血:有嘔血和(或)黑便上消化道出血表現(xiàn),或經(jīng)胃內(nèi)容物和(或)大便隱血試驗(yàn)陽性,并排除鼻、咽、口腔及肛周等非上消化道出血者,判定為應(yīng)激性潰瘍出血;泌尿系統(tǒng)感染:患者發(fā)熱,同時有尿液性狀改變、尿常規(guī)異常。

2 結(jié) 果

兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較:營養(yǎng)治療第1天,兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后第7天,腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)顯著高于對照組(均 P<0.05)。治療后第14天兩組間各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(40例)第1天 第7天 第14天對照組(40例)第1天 第7天 第14天血紅蛋白(g/L) 139.4±14.1 131.3±10.8 138.1±11.1 138.9±14.2 120.8±11.5 126.9±14.3前白蛋白(g/L) 0.268±0.024 0.240±0.016 0.259±0.017 0.271±0.022 0.231±0.018 0.237±0.018白蛋白(g/L) 40.22±4.01 36.53±3.25 36.13±3.20 40.31±3.99 35.45±3.46 33.08±3.23淋巴細(xì)胞計數(shù)(109/L) 1.84±0.55 1.83±0.53 2.04±0.61 1.86±0.54 1.81±0.54 1.72±0.33

兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分比較[2]:營養(yǎng)治療第7天、第14天NIHSS評分,腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組評分顯著低于對照組,Barthel指數(shù)(BI)評分,實(shí)驗(yàn)組顯著高于對照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者的神經(jīng)功能評分比較(±s)

表2 兩組患者的神經(jīng)功能評分比較(±s)

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組(40例)第1天 第7天 第14天對照組(40例)第1天 第7天 第14天NIHSS評分 33.54±3.23 23.84±2.33 17.97±2.11 33.43±3.44 29.87±2.04 20.30±3.66 BI評分 23.5±15.8 41.3±16.3 48.8±20.6 22.8±15.7 30.8±15.1 38.5±16.8

觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率,對照組明顯高于實(shí) 驗(yàn)組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者治療后第14天并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

急性腦卒中重癥患者因意識障礙或吞咽困難造成進(jìn)食困難易出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化,此狀況對機(jī)體的影響是多方面的。在嚴(yán)重應(yīng)激情況下,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解大于合成,出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥[3],機(jī)體免疫功能受到抑制,容易發(fā)生多重感染,增加并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病的病死率,直接或間接影響患者卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

腦卒中患者的營養(yǎng)支持是近年來臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。近年來的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道的正常功能,避免腸道黏膜細(xì)胞的萎縮壞死,保證腸道黏膜屏障的完整性[4]。早期合理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)使食物對胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激,有利于黏膜功能的恢復(fù)和維持,促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放[5],可糾正已經(jīng)或即將出現(xiàn)的營養(yǎng)不良,維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能,增強(qiáng)免疫功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短病程。

重癥腦卒中患者因意識障礙或吞咽困難無法進(jìn)食而行鼻胃管胃腸內(nèi)進(jìn)食,嘔吐、誤吸可導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染,何種鼻飼方式能有效地減少患者并發(fā)癥,又能起到良好的營養(yǎng)支持,對于腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑近年來一直存在一定的爭議[6-7]。本科采用傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管鼻飼和營養(yǎng)輸注泵控制下持續(xù)滴注鼻飼技術(shù)兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式作為對照,對比兩組腸內(nèi)營養(yǎng)方法患者營養(yǎng)支持的療效和并發(fā)癥的發(fā)生率。輸注泵持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)患者治療2周后的營養(yǎng)指標(biāo)和剛?cè)朐簳r無明顯差異,治療后第7天,腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)顯著高于對照組(均P<0.05)。治療后第14天時實(shí)驗(yàn)組血清血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白含量明顯高于對照組(均P<0.05)。對照組治療2周后的營養(yǎng)指標(biāo)和剛?cè)朐簳r有明顯下降。說明通過合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,確實(shí)能阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)和熱量消耗,減緩重癥腦卒中患者營養(yǎng)不良的程度,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。合理的營養(yǎng)支持可幫助重癥腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù),改善預(yù)后,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

輸注泵持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠達(dá)到滿意的腸內(nèi)營養(yǎng)療效,且療效優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管鼻飼,所以輸注泵持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),是急性重癥腦卒中患者營養(yǎng)支持治療的理想方式。

[1] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[2] 金仙妹,王海燕,蘭美娟.危重病患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37:487.

[3] 顧壽年,常啟太.危重病診療手冊[M].第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:66.

[4] 王春亭,王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:69.

[5] 李永新,李 軍,覃曉潔.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性重癥腦卒中患者預(yù)后的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(12):1863.

[6] Wilmore D W,姚國相.21世紀(jì)的營養(yǎng)和代謝支持[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2001,9(1):4.

[7] 王曉希.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的合理應(yīng)用[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)雜志,2006,13(1):11.